醫(yī)療公證:醫(yī)患關(guān)系的“緩和劑”
2020/10/22 17:17:36 點(diǎn)擊：
來源：昆明市明信公證處 作者：曹敏秋
一、醫(yī)療公證的現(xiàn)狀、優(yōu)勢
醫(yī)療公證，是指根據(jù)醫(yī)患雙方的申請，使醫(yī)患雙方共同承擔(dān)風(fēng)險、分擔(dān)責(zé)任，避免不必要的醫(yī)患糾紛，公證機(jī)構(gòu)依照法定程序，就特定的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療行為或具有法律意義的醫(yī)療文書，證明其真實(shí)性、合法性和可行性的一種非訴訟活動。醫(yī)療公證作為公證領(lǐng)域及醫(yī)療程序中出現(xiàn)的新生事物，且又涉及到復(fù)雜的、高度專業(yè)化的醫(yī)學(xué)問題，因此，醫(yī)療公證還處于嘗試性的探索階段。醫(yī)療公證作為對高風(fēng)險診療保障機(jī)制的有益探索，其核心是醫(yī)患雙方對風(fēng)險的承擔(dān)和對責(zé)任的分擔(dān)。公證書在法律上只是起到加強(qiáng)證據(jù)法律效力的作用，對是否構(gòu)成醫(yī)療事故，還需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定才能判明。當(dāng)然，也并不意味著通過醫(yī)療公證,醫(yī)務(wù)人員就完全可以免責(zé)。對于發(fā)生公證以外的屬于醫(yī)院責(zé)任的問題,或是在公證免責(zé)范圍內(nèi)出現(xiàn)了醫(yī)療過失并導(dǎo)致了損害結(jié)果的發(fā)生，醫(yī)院一方仍然應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。對患者及其家屬來說，通過公證，他們可以比較全面地了解病情及醫(yī)院的治療方案，在醫(yī)生指導(dǎo)下,可以從醫(yī)學(xué)角度來認(rèn)識把握診療過程中和手術(shù)中確實(shí)存在的各種風(fēng)險。如果醫(yī)院由于醫(yī)療過錯或過失而導(dǎo)致醫(yī)療事故，患者也可以依據(jù)公證書進(jìn)行鑒定或起訴。如果醫(yī)院采用的方案確實(shí)符合規(guī)范，病人在醫(yī)院采取了一切可能救助的方法后，仍然不能康復(fù)，對醫(yī)院自然也無可非議了。
在醫(yī)療過程中，醫(yī)患雙方事先雖已有治療意向，患者已在醫(yī)療文書上簽了字, 但有的只想享受術(shù)后成功的權(quán)利，不愿或不承擔(dān)手術(shù)失敗的風(fēng)險，因此術(shù)后糾紛經(jīng)常發(fā)生。實(shí)行醫(yī)療公證，醫(yī)患雙方都將受到公證的制約，不僅起到預(yù)防糾紛， 減少訴訟的作用，還有利于強(qiáng)化醫(yī)生的責(zé)任心、醫(yī)生發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)水平，也有利于保護(hù)患者的合法權(quán)益。而另一方面，未經(jīng)公證的醫(yī)療文書難以起到證據(jù)效力， 實(shí)行醫(yī)療公證，經(jīng)公證機(jī)關(guān)把關(guān)和審查，以法定的程序，規(guī)范地獲取患者的真實(shí)意思表示，并將醫(yī)療行為可能發(fā)生的風(fēng)險再次向患者進(jìn)行告知，在患者完全自愿認(rèn)可的前提下，在公證員面前在醫(yī)療文書上簽名，經(jīng)公證機(jī)關(guān)公證后賦予該醫(yī)療文書法律和證據(jù)效力，一旦形成糾紛或訴訟，衛(wèi)生行政部門或人民法院可以以公證書為據(jù)進(jìn)行審查，便于作出結(jié)論。
但是，醫(yī)療公證是有前提條件的，它建立在誠實(shí)、信用、平等和雙方自愿的基礎(chǔ)上，是醫(yī)院與病人合理分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的一種措施，而不是醫(yī)院故意規(guī)避或片面加重病人責(zé)任的手段。并非所有的病人和手術(shù)均需公證，也不僅僅是手術(shù)可以公證，許多有較大風(fēng)險的診斷、治療也可采用公證方式。
二、醫(yī)療公證的范圍探討
我國《民事訴訟法》第67條規(guī)定: “人民法院對經(jīng)過公證證明的法律行為,法律事實(shí)和文書，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其效力，但是有相反證據(jù)足以推翻公證證明的除外”�！吨腥A人民共和國公證法》第11條對公證機(jī)構(gòu)辦理公證事項(xiàng)作出了規(guī)定，其中第三款規(guī)定：“委托、聲明、贈與、遺囑”、第十款規(guī)定：“文書上的簽名、印鑒、日期，文書的副本、影印本與原本相符”、 第十一款規(guī)定：“自然人、法人或者其他組織自愿申請辦理的其他公證事項(xiàng)”。第12條第三款規(guī)定：“保管遺囑、遺產(chǎn)或者其他與公證事項(xiàng)有關(guān)的財(cái)產(chǎn)、物品、文書”。但對于特定的醫(yī)療行為、醫(yī)療文書能否進(jìn)行公證，法律上并未明確說明。
公證介入到醫(yī)療程序中，遵循《民事訴訟法》、《中華人民共和國公證法》、《公證程序規(guī)則》的合法性原則，通過嚴(yán)格審查醫(yī)患雙方提交證據(jù)的真實(shí)性、合法性，確保當(dāng)事人真實(shí)意思表示，保障醫(yī)療行為、醫(yī)療文書的合法性、真實(shí)性和可行性，那么醫(yī)療公證應(yīng)當(dāng)是可以進(jìn)行的。但醫(yī)療公證開展的業(yè)務(wù)范圍確有待進(jìn)一步探索和研究。
1.病歷文書的公證
醫(yī)療文書既是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，也是體現(xiàn)醫(yī)生專業(yè)特點(diǎn)、學(xué)術(shù)發(fā)展水平和醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量的法律憑證，在醫(yī)療訴訟糾紛中，醫(yī)療文書更是辨明是非、判明責(zé)任、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定或司法鑒定的證據(jù)。
病歷作為各類醫(yī)療文書中最重要的原始記錄，詳細(xì)系統(tǒng)地記錄了患者接受檢查診斷、治療、護(hù)理以及疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，是重要的法律依據(jù)，也是醫(yī)療訴訟舉證的重要證據(jù)�！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病歷可作為處理醫(yī)療糾紛、審理醫(yī)療糾紛訴訟的重要證據(jù)，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、盜竊病歷。
公證的參與賦予病歷一定的法律效力和證據(jù)效力，而公證的目的就在于保證病歷資料的原始性和真實(shí)公正性，首先審查病歷是否符合法律規(guī)定的書面形式、原件形式，再審查病歷作為證據(jù)的真實(shí)性，最后將病歷作為證據(jù)進(jìn)行保全。而根據(jù)保全證據(jù)公證的規(guī)定，在訴訟開始前,公證機(jī)關(guān)根據(jù)當(dāng)事人的申請,對與申請人的權(quán)益有關(guān)的、日后可能滅失或難以取得的證據(jù)采取一定的措施,先行予以收集、固定并進(jìn)行保管以保持其真實(shí)性和證明力。因而無論是在醫(yī)療過程中或是醫(yī)療糾紛發(fā)生后，對病歷文書都可采取保全證據(jù)公證，對于保證病歷真實(shí)性和證明力具有重要作用。
因此，通過公證機(jī)構(gòu)對病歷文書進(jìn)行審查、公證和證據(jù)保全具有可行性。
2.術(shù)前公證——手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書的公證
術(shù)前，醫(yī)師合理履行告知義務(wù)后，患者行使知情同意權(quán)的直接法律效果的一個表現(xiàn)方式就是簽署手術(shù)同意書，所以在這一層面上，手術(shù)同意書直接勾連起患者的知情權(quán)和同意權(quán)。手術(shù)同意書記錄是由醫(yī)師向患者說明病情、手術(shù)風(fēng)險、治療措施、手術(shù)后果等情況，并征得患者同意的書面文書，在糾紛解決中具有重要的舉證作用。
首先必須明確手術(shù)同意書的法律性質(zhì)�！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條對手術(shù)同意問題的規(guī)定了3種情況: 第一，患者意識清楚地情況下，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；第二，患者意識不清楚地情況下，無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；第三，無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。由此能夠說明手術(shù)同意書的性質(zhì)，即手術(shù)同意書的主要作用是得到實(shí)施手術(shù)的許可。因此，公證應(yīng)該是可以進(jìn)行的，其證明的內(nèi)容應(yīng)該是證明術(shù)前相關(guān)事項(xiàng)的交待和獲得手術(shù)同意這一行為事實(shí)。相應(yīng)的，麻醉知情同意書的主要作用是得到實(shí)施術(shù)前麻醉的許可，公證的內(nèi)容是證明術(shù)前麻醉相關(guān)事項(xiàng)的告知和獲得麻醉同意這一行為事實(shí)。
從法學(xué)角度講患者及其家屬在《知情同意書》上簽字是一種法律行為, 醫(yī)院為患者實(shí)施的手術(shù)、麻醉也是一項(xiàng)具有法律意義的事實(shí), 這就是辦理《知情同意書》公證的合法性根據(jù)�！吨橥鈺饭C是賦予《知情同意書》法律效力、證據(jù)效力的一種措施，在醫(yī)療糾紛訴訟過程中, 具有能夠直接證明公證所確認(rèn)的《知情同意書》真實(shí)性, 可以直接作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。
通過公證，可以強(qiáng)化醫(yī)師交待手術(shù)風(fēng)險及其并發(fā)癥的情況，確實(shí)做到是在病人充分認(rèn)識病情和手術(shù)風(fēng)險的情況下同意做的手術(shù)。另一方面，常常有病人不承認(rèn)醫(yī)師交待病情，甚至認(rèn)為有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥是醫(yī)師后來添加的。公證的目的可以證明這一點(diǎn)。
應(yīng)當(dāng)注意的是，對于手術(shù)公證事項(xiàng)的申請可由醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科向公證機(jī)關(guān)提出申請, 至于在什么范圍內(nèi)的手術(shù)需要辦理公證由醫(yī)院確定。其次《知情同意書》是醫(yī)生代表醫(yī)院與患者及其家屬就患者醫(yī)療手術(shù)問題簽訂的文件。按慣例，只要是醫(yī)院統(tǒng)一印制，醫(yī)生和科主任簽字后就生效。《知情同意書》公證時應(yīng)要求醫(yī)院加蓋公章，賦予《知情同意書》行政效力,使之更加完備,具有可行性。
3.對生前活體器官捐獻(xiàn)的公證
依據(jù)《人體器官移植條例》的規(guī)定，捐獻(xiàn)人體器官的公民應(yīng)當(dāng)具有完全民事行為能力，任何組織或者個人不得摘取未滿18周歲公民的活體器官用于移植�；铙w器官捐獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)遵循自愿、無償?shù)脑瓌t，公民享有捐獻(xiàn)或者不捐獻(xiàn)其人體器官的權(quán)利。公民捐獻(xiàn)其人體器官應(yīng)當(dāng)有書面形式的捐獻(xiàn)意愿，對已經(jīng)表示捐獻(xiàn)其人體器官的意愿，公民有權(quán)予以撤銷；公民生前表示不同意捐獻(xiàn)其人體器官的，任何組織或個人不得捐獻(xiàn)、摘取該公民的人體器官；公民生前未表示不同意捐獻(xiàn)其人體器官的，該公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以以書面形式共同表示同意捐獻(xiàn)該公民人體器官的意愿。
可見，對于生前活體器官捐獻(xiàn)的公證，公證事項(xiàng)為該器官捐獻(xiàn)主體是否愿意捐獻(xiàn)其人體器官的意思表示，以聲明書的形式表示該公民同意或不同意捐獻(xiàn)其人體器官。因此，公證程序主要審查器官捐獻(xiàn)主體是否是符合法律規(guī)定合法主體，以及器官捐獻(xiàn)主體的意思表示是否真實(shí)。
4.醫(yī)療公證介入安樂死的可行性分析
安樂死是指“對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法挽救的、逼近死亡的病人，醫(yī)生在患者本人真誠委托的前提下，為減少病人難以忍受的劇烈痛苦，采取措施提前結(jié)束病人的生命”的行為。
2011年1月10日，臺灣地區(qū)立法院通過《安寧緩和醫(yī)療條例》修正案，明確病患經(jīng)確診為末期病人，且經(jīng)其最近親屬簽署終止心肺復(fù)蘇術(shù)同意書，醫(yī)師就可移除呼吸器，讓病人安寧離去。這意味著，安樂死立法在臺灣邁出制度化的一大步。根據(jù)該案，有意愿執(zhí)行安樂死的病人，必須先由兩位醫(yī)師診斷為不可治愈末期病人，且病人須自行簽署意愿書；若已處于昏迷狀態(tài)，則在不違背病人意愿的前提下，由最近親屬出具同意書�！栋矊幘徍歪t(yī)療條例》第四條明確規(guī)定：“末期病人得立意愿書選擇安寧緩和醫(yī)療，并由意愿人簽署；意愿書之簽署，應(yīng)有具完全行為能力二人以上在場見證”，第五條規(guī)定：“二十歲以上具完全行為能力之人，得預(yù)立意愿書。前項(xiàng)意愿書，意愿人得預(yù)立醫(yī)療委任代理人，并以書面載明委任意旨，于其無法表達(dá)意愿時，由代理人代為簽署。”雖然并沒有規(guī)定需要對《選擇安寧緩和醫(yī)療意愿書》和醫(yī)療委托進(jìn)行公證，但是通過公證，可以確保意愿人的意思表示真實(shí)和委托行為的合法性。
可見，實(shí)際上實(shí)施安樂死的前提是解決“安樂死”實(shí)施對象的意思表示問題，即病人是否具有自愿實(shí)施安樂死的意思表示并且自始至終堅(jiān)持著。公證處的作用就在于證明當(dāng)事人的意思表示真實(shí)，而這又恰恰是實(shí)施安樂死的前提。通過公證，保證被實(shí)施安樂死是病人本人真實(shí)的意思表示，且該意思表示必須由患者本人以確定的口頭或當(dāng)面書寫的方式進(jìn)行表述；如果患者已喪失表達(dá)能力，并且公證人員不能確定病人是否具有意思表示，一律確定患者無安樂死的意思表示。
安樂死立法在我國不能通過的原因，除相關(guān)法律規(guī)范、醫(yī)學(xué)學(xué)科復(fù)雜性的限制外，還有倫理、道德風(fēng)險的考量。社會急劇變化和發(fā)展，傳統(tǒng)倫理被沖擊而新的倫理觀還沒有完全形成，甚至扶起摔倒的老人都要被大力表彰的年代，很有可能會出現(xiàn)“被安樂死”的情況。但就目前而言，國外也并沒有安樂死公證的立法和實(shí)踐。
因此，對于醫(yī)療公證能否成為安樂死合法化的一種途徑或保障手段，首先應(yīng)當(dāng)明確患者確診為不可治愈的末期病人，其次是患者本人真實(shí)的意思表示。對于末期病人的界定，臺灣地區(qū)《安寧緩和醫(yī)療條例》明確規(guī)定只有癌癥、艾滋病末期、失智癥第四期意識昏迷、2-4周臨終患者可適用，并不包括植物人。如公證程序介入，可以通過多位主治醫(yī)師共同確定患者病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸情況，出具病情證明書，再通過患者意思表示，確定其是否自愿接受安樂死。經(jīng)公證機(jī)關(guān)把關(guān)和審查，規(guī)范地獲取患者對安樂死的真實(shí)意思表示，將安樂死進(jìn)行“謹(jǐn)慎的有限合法化”。
5.人體藥物臨床試驗(yàn)的公證
藥物臨床試驗(yàn)，是指在人體（患者或健康志愿者）進(jìn)行藥物的系統(tǒng)性研究，以證明或揭示試驗(yàn)藥物的作用、不良反應(yīng)、吸收、分布、代謝和排泄，確定試驗(yàn)藥物的療效和安全性。臨床試驗(yàn)的法律定位屬于廣義的醫(yī)療法律行為，臨床試驗(yàn)必須尊重受試者的自主權(quán)利、意思表示，并盡力確保受試者的安全和健康不受傷害。《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第八條確立了“在藥物臨床試驗(yàn)的過程中，必須對受試者的個人權(quán)益給予充分的保障，并確保試驗(yàn)的科學(xué)性和可靠性。受試者的權(quán)益、安全和健康必須高于對科學(xué)和社會利益的考慮。倫理委員會與知情同意書是保障受試者權(quán)益的主要措施”。
可見，藥物臨床試驗(yàn)應(yīng)保證受試者在實(shí)驗(yàn)過程中的意思表示和知情同意，通過公證，證明受試者所作出的意思表示是在充分理解臨床試驗(yàn)性質(zhì)、風(fēng)險、過程、自身權(quán)利等內(nèi)容后，所作出的真是意思表示；而對于知情同意書，公證的內(nèi)容是證明藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)事項(xiàng)的告知和獲得該項(xiàng)試驗(yàn)同意這一行為事實(shí)。公證的目的可以起到證明作用，具有可行性。
三、醫(yī)療公證發(fā)展中應(yīng)注意的問題
醫(yī)療公證的目的是證明醫(yī)療告知行為的合法性、真實(shí)性，體現(xiàn)患方愿意承擔(dān)醫(yī)療過程中的醫(yī)療風(fēng)險，也約束醫(yī)方遵守醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)范。公證的參與，一方面是多了一道法律程序把關(guān)，使雙方的權(quán)利義務(wù)有了第三方的證明，另一方面，公證對醫(yī)患雙方的責(zé)任都進(jìn)行明確，對后果和風(fēng)險進(jìn)行再次告知。公證參與，即便在最終化解糾紛上無能為力，但在事前防范上仍具有不可替代的作用。因此，要做好醫(yī)療事項(xiàng)的公證，必須注意以下問題：
1.公證人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，堅(jiān)持必須的公證程序，堅(jiān)持公證真實(shí)、合法的原則，不得違背法律法規(guī)、醫(yī)療行為規(guī)范準(zhǔn)則及倫理道德，確保公證的質(zhì)量和效應(yīng)。
2.公證申請時，堅(jiān)持自愿申請的原則，公證人員應(yīng)嚴(yán)格審查醫(yī)患雙方的主體資格[9]。對于醫(yī)方，醫(yī)院必須經(jīng)合法登記并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和執(zhí)業(yè)許可證登記號，醫(yī)務(wù)人員須具備相應(yīng)的從業(yè)資格；對于患方，主要審查患者及其利害關(guān)系人的身份和相互關(guān)系，以及他們各自的行為能力。確保醫(yī)患雙方主體資格的真實(shí)性、合法性和有效性。
3.辦理公證時，醫(yī)患雙方均應(yīng)在現(xiàn)場辦理，公證人員要認(rèn)真聽取主治醫(yī)生向患者及家屬介紹患者病情、診斷、擬采取的手術(shù)方案及術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險和術(shù)后合并癥等情況，以國家公證人員的特定身份, 把術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險, 術(shù)后可能出現(xiàn)的合并癥再次向患者及家屬告知清楚，并在公證員面前辦理相關(guān)醫(yī)療公證事項(xiàng)。
4.公證人員應(yīng)依法修改、完善相關(guān)的醫(yī)療協(xié)議、約定等醫(yī)療文書，堅(jiān)持合法、客觀、公正、實(shí)事求是的原則，注意引導(dǎo)醫(yī)患雙方進(jìn)行修改和完善，特別是對醫(yī)療風(fēng)險的承擔(dān)、責(zé)任的分配、醫(yī)療事故的糾紛解決方式等的約定，盡可能達(dá)到雙方權(quán)利義務(wù)相對均衡，且全面、完整、具體明確。對理解不一致的條款要明確其含義，取得一致認(rèn)知。
5.公證人員應(yīng)認(rèn)真做好詢問筆錄，詢問筆錄是公證事項(xiàng)客觀、真實(shí)記錄的反映，也是履行協(xié)議、解決糾紛的重要依據(jù)，特別是在做修改醫(yī)療文書等重要環(huán)節(jié)上，要抓住重點(diǎn)，做好詳細(xì)的筆錄，包括對醫(yī)生的診斷有無疑議、醫(yī)院對患者準(zhǔn)備采取的醫(yī)療措施、對患者手術(shù)風(fēng)險是否認(rèn)可、雙方對條款的解釋、意思表示、修改完善的意見等都要記錄清楚。對于患方不清楚的醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞、專業(yè)術(shù)語，醫(yī)方均做出準(zhǔn)確的闡述，使患方能正確理解并做出真實(shí)的意思表示，對這些內(nèi)容均應(yīng)進(jìn)行記錄和錄音，以防不良后果出現(xiàn)后，雙方因?qū)f(xié)議條款理解不一而發(fā)生糾紛，使糾紛難以解決。醫(yī)療公證作為公證領(lǐng)域的新業(yè)務(wù)，涉及高度專業(yè)化的醫(yī)學(xué)學(xué)科，充滿著未知和變數(shù)，臨床上沒有絕對安全的藥物或診療措施規(guī)范，醫(yī)療糾紛的增多導(dǎo)致執(zhí)業(yè)醫(yī)師有顧慮和壓力，可以說醫(yī)療公證是化解風(fēng)險、減少醫(yī)療糾紛的一種新嘗試，對于醫(yī)療糾紛在事前防范上仍具有不可替代的作用。
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