青海大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療保障管理部肩負(fù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，積極推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革，確保醫(yī)�；�金定時(shí)撥付，并準(zhǔn)確理解、解讀辦理各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療、藥品、醫(yī)療耗材等政策規(guī)范落實(shí)的重要職責(zé)。

    科室現(xiàn)有職工14人，其中40 歲及以下職工9人，占科室總?cè)藬?shù)的65%，均為本科學(xué)歷，這是一支朝氣蓬勃、齊心協(xié)力，勇于創(chuàng)新的青年集體，團(tuán)隊(duì)成員均具備扎實(shí)的醫(yī)保知識(shí)和豐富的服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。為引導(dǎo)青年職工樹立正確的價(jià)值觀和職業(yè)觀，激發(fā)團(tuán)隊(duì)成員的積極性和創(chuàng)造性，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)流程，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，2024年4月，醫(yī)療保障管理部“醫(yī)保智行先鋒團(tuán)隊(duì)”成功申報(bào)青海大學(xué)附屬醫(yī)院“青年文明號(hào)”，自工作開展以來(lái)，團(tuán)隊(duì)秉承“以患者為中心，創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)流程，提升患者體驗(yàn)感”工作理念，緊緊圍繞“壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任 確保醫(yī)保基金規(guī)范使用”工作部署，開展了一系列卓有成效的工作。

    一、設(shè)立“一站式服務(wù)中心”，優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程

    在醫(yī)院統(tǒng)籌安排下，2023年10月，醫(yī)療保障管理部在門診大廳設(shè)立了“醫(yī)保一站式服務(wù)站”，將12項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)集中于此中心辦理，該醫(yī)保團(tuán)隊(duì)全體成員均參加服務(wù)工作，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。從前，患者需前往醫(yī)院的不同樓宇準(zhǔn)備申請(qǐng)表和病歷蓋章，再前往參保地醫(yī)保局辦理，才可使用慢性病待遇，現(xiàn)在，只要患者的疾病符合慢性病標(biāo)準(zhǔn)，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生填寫鑒定表，并攜帶病歷直接前往一站式服務(wù)中心的醫(yī)保窗口進(jìn)行審核，即可即時(shí)生效使用醫(yī)保，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)處理自動(dòng)化，減少患者往返奔波；對(duì)于因外傷入院的患者，由醫(yī)師告知其相關(guān)情況，并與患者簽署《無(wú)第三方責(zé)任人簽訂外傷承諾備案書》，由一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口依據(jù)入院記錄、口述及病程等相關(guān)信息進(jìn)行在線審批后收費(fèi)結(jié)算部依據(jù)審批結(jié)果為患者辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)；特藥業(yè)務(wù)則依據(jù)患者提交的外購(gòu)單和處方信息，對(duì)符合醫(yī)保報(bào)銷政策的藥品進(jìn)行審批備案，審批通過(guò)后患者可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店取藥報(bào)銷。當(dāng)前，該業(yè)務(wù)已占據(jù)服務(wù)總量的60%；醫(yī)保工作人員積極倡導(dǎo)并廣泛推廣“異地就醫(yī)”手機(jī)APP申請(qǐng)流程政策，確保廣大群眾能夠充分了解并正確運(yùn)用相關(guān)政策。2024年，醫(yī)保一站式服務(wù)站為參�；颊咿k理慢性病業(yè)務(wù)5906人次、外傷審批申請(qǐng)1200人次、審核外購(gòu)藥品7925人次、轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)申請(qǐng)受理346人次，提供醫(yī)保政策解答服務(wù)超過(guò)4000人次。通過(guò)服務(wù)工作前移、線上業(yè)務(wù)的開展以及服務(wù)流程的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了患者多部門申報(bào)辦理的手續(xù)在醫(yī)保一站式服務(wù)站高效完成，顯著縮短了患者醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理時(shí)間，極大地提高了辦事效率，使患者感受到了醫(yī)保服務(wù)的高效與便捷，進(jìn)一步提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

    二、強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)專業(yè)培訓(xùn)，持續(xù)提高服務(wù)能力

    為深入掌握醫(yī)保政策，提升工作能力，2024年，醫(yī)療保障管理部全體人員積極參加DRG2.0調(diào)整及DRG支付改革的深入學(xué)習(xí)3次。與此同時(shí)，為進(jìn)一步提高全院職工對(duì)于醫(yī)保政策的理解能力、執(zhí)行能力，團(tuán)隊(duì)成員集思廣益，拓寬服務(wù)平臺(tái)，在醫(yī)院OA系統(tǒng)設(shè)立了醫(yī)保宣傳欄，及時(shí)發(fā)布政策法規(guī)、物價(jià)通知，從而降低了醫(yī)保政策的信息傳遞壁壘；編制《門診與住院醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》，供臨床科室查閱；制定醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化課程，分類分層組織全院職工（包括新入職人員和規(guī)培生）參加醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，2024年共舉辦院內(nèi)醫(yī)保政策專項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)8次，參加相關(guān)科室交接班討論32次；充分發(fā)揮專業(yè)技能，將醫(yī)保政策的宣傳重點(diǎn)，如特殊病例的單獨(dú)議價(jià)流程、DRG的核心指標(biāo)“CMI”和“RW”、醫(yī)保收費(fèi)負(fù)面清單口袋書等5項(xiàng)醫(yī)保政策知識(shí)制作成圖文并茂、通俗易懂的科普視頻，利用微信公眾平臺(tái)進(jìn)行廣泛宣傳，方便廣大職工、患者學(xué)習(xí)、理解，有效提升了醫(yī)保政策信息的傳播力和影響力。此項(xiàng)創(chuàng)新促進(jìn)了醫(yī)保政策的普及，惠及人群達(dá)5000人次。

    三、承擔(dān)醫(yī)保幫扶任務(wù)，助力基層醫(yī)院醫(yī)保工作開展

    2024年，王曉劍副主任先后兩次深入果洛州班瑪縣人民醫(yī)院及玉樹市人民醫(yī)院，通過(guò)授課、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種形式，為上述醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開展了DRG支付方式改革、飛檢事項(xiàng)政策解讀等醫(yī)保業(yè)務(wù)的系列培訓(xùn)，并持續(xù)提供了遠(yuǎn)程在線指導(dǎo)服務(wù)，確�；鶎俞t(yī)院的醫(yī)保工作得以正確執(zhí)行；開展對(duì)城北區(qū)中醫(yī)院、城西區(qū)衛(wèi)生院以及城北區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金政策的宣教工作，助力醫(yī)生更精準(zhǔn)地理解和運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)政策。此外，為青海省飛行檢查組、海南州醫(yī)保骨干業(yè)務(wù)班提供了DRG核查案例分析講解，共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作的提升。

    無(wú)奉獻(xiàn)，不青春！“青年文明號(hào)”的創(chuàng)建工作，代表著醫(yī)療保障管理部醫(yī)保智行先鋒團(tuán)隊(duì)對(duì)患者、對(duì)醫(yī)院、對(duì)社會(huì)的莊重承諾和責(zé)任。未來(lái)，團(tuán)隊(duì)將緊密圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，立足工作崗位，弘揚(yáng)職業(yè)文明，銳意開拓進(jìn)取，服務(wù)廣大患者、服務(wù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，用實(shí)際行動(dòng)詮釋新時(shí)代青年的擔(dān)當(dāng)與作為，為推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)力量！

供稿：團(tuán)委/醫(yī)療保障管理部   師存霞\王曉劍