近日，人工智能AI的出現(xiàn)為眾多領域提供了便利，解惑眾多難題，收獲了大批粉絲，青海大學附屬醫(yī)院也陸續(xù)為各個科室安裝了AI助手，讓DeepSeek引入臨床，老年醫(yī)學科面對的是一群有多病共存、多重用藥、功能衰退、疾病疑難診治耗時長、用藥禁忌多、復雜、還需考慮認知、營養(yǎng)、情感、軀體功能、衰弱、肌少的老年患者， 在人口老齡化飛速加快的今天，如何優(yōu)化老年人復雜共病、精準治療、改善預后、診療效率、質量是老年醫(yī)學科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，現(xiàn)在我科醫(yī)師可以通過人工智能技術更加快速、精準制定診療思路，逐步實施診療方案為病人疾病治療獲益，DeepSeek對未來老年醫(yī)學取得更大突破帶來了希望。

    輸入

    患者為一名87歲高齡女性，主訴：反復咳、痰、喘10年，加重伴納差7天。既往史：2022年因“消化道出血”就診我院急診內科，對癥治療后好轉；2024年10月因“言語不清”就診“成都市人民醫(yī)院”診斷“腦梗死”，現(xiàn)遺留有言語障礙；入室查體：BP：115/65mmHg，P：103次/分，SPO2：2L/min93%，神志清楚，精神差，營養(yǎng)重度不良，面色晦暗，慢性病容，輕度貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，頸動脈搏動增強，雙側頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征弱陽性，淺表淋巴結未觸及腫大，口唇發(fā)紺，雙側胸廓對稱，呈桶狀，肋間隙無增寬，雙側呼吸動度一致，雙側語顫對稱正常，無清音，雙肺呼吸音低，右肺為主，左肺底可聞及少量濕性啰音，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢中度水腫。急診行胸部CT：慢性支氣管炎；肺氣腫；主肺動脈增寬；雙肺內多發(fā)實變、滲出，左肺下葉較前加重，右肺上葉滲出較前明顯吸收�，F(xiàn)右側氣胸出現(xiàn)；雙側胸腔積液較前吸收，右側為著，明確診斷：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染、胸腔積液、氣胸、慢性心功能不全急性加重、慢性肺源性心臟病、心房顫動、心功能IV級、重度營養(yǎng)不良伴消瘦、重度衰弱、肌少、貧血、腦梗后遺癥期。問：該患者最佳的治療方案？如何進行心肺康復改善預后？如何營養(yǎng)支持改善衰弱？

深度思考

    好的，我需要處理這位87歲女性患者的復雜情況。首先，明確她的診斷有很多，包括慢性心功能不全急性加重、慢性肺心病、房顫、COPD伴急性感染、氣胸、重度營養(yǎng)不良等。她的情況非常復雜，涉及多個系統(tǒng)，所以治療需要綜合考慮。

    首先，用戶詢問最好的治療方案。我應該優(yōu)先處理危及生命的問題，比如右側氣胸，這可能導致呼吸衰竭，必須立即處理。

    然后是控制感染，因為COPD急性加重通常由感染引發(fā)。接著是處理心衰和房顫，調整液體平衡，使用利尿劑，同時注意電解質。營養(yǎng)支持和衰弱改善也是關鍵，但可能需要更長期的計劃。然后是心肺康復。這位患者年齡大，有嚴重的衰弱，如何安全地進行康復？可能需要從床上活動開始，逐步增加，同時監(jiān)測心肺功能。呼吸訓練和營養(yǎng)支持結合，但要注意她的耐受能力。

    營養(yǎng)支持方面：她重度營養(yǎng)不良，需要高蛋白、高熱量，但如何實施？可能要考慮腸內營養(yǎng)，比如口服補充劑或鼻飼，但必須評估吞咽功能，尤其是她有腦梗死后遺癥的言語障礙，可能存在吞咽困難，需要注意誤吸風險。還要注意藥物之間的相互作用和副作用。比如使用抗生素時，要考慮肝腎功能；利尿劑可能導致電解質紊亂，需要監(jiān)測。抗凝治療在房顫中很重要，但她有消化道出血史，需評估出血風險，可能選擇DOACs但要謹慎。

    預后方面，患者高齡、多合并癥，預后較差，可能需要與家屬溝通治療目標和期望，轉向以生活質量為主的姑息治療，但用戶可能希望積極治療，所以需要平衡�，F(xiàn)在需要格這些思路組織成結構化的回答，分點處理每個問題：治療、心肺康復、營養(yǎng)支持。確保覆蓋所有關鍵點，同時給出具體建議，如抗生素選擇、氧療目標、康復步驟、營養(yǎng)方案等。還要注意高齡患者的特殊考慮，如藥物劑量調整、康復的漸進性等。

輸出

針對患者的最佳治療方案及綜合管理

   一、優(yōu)先處理危及生命的緊急問題

   1.右側氣胸

    緊急處理：立即行胸部X線或CT明確氣胸范圍。

    ·若氣胸壓縮肺組織＞20%或存在呼吸困難加重，需行胸腔閉式引流。

    ·持續(xù)監(jiān)測氫飽和度（SpO2)和呼吸頻率，警惕張力性氣胸。

    后續(xù)管理：引流后復查影像，確保肺復張，逐步拔管。

   2.急性下呼吸道感染與COPD急性加重

    抗感染治療：

    ·根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結果調整。

    呼吸支持：

    ·氧療：控制性低流量吸氧（SpO2目標88-92%),避免高濃度氧加重CO2潴留。

    ·無創(chuàng)通氣（NIV):如存在高碳酸血癥（PaCO2↑)或呼吸肌疲勞，使用BiPAP輔助通氣。

   3.慢性心功能不全急性加重與肺心病

    利尿治療：

    ·呋塞米20-40mg靜注，減輕容量負荷（注意監(jiān)測電解質，尤其血鉀）。

    心室率控制：

    ·心室率快時，使用小劑量受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片12. 5mg QD)或地高辛（0. 125mg QD),需監(jiān)測血壓和心率。

    抗凝評估：

    ·CHA2DS2-VASc評分≥2分需抗凝，但患者有消化道出血史，需權衡風險�？煽紤]低劑量利伐沙班（10mg QD)或密切監(jiān)測。

   二、心肺康復改善預后的策略

   1.目標：改善心肺功能、減少再住院、提高生活質量。

   2.分階段實施（需根據(jù)患者耐受性調整）：

    急性期（臥床階段）：

    ·呼吸訓練：縮唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘。

    ·肢體活動：被動關節(jié)活動、床上踝泵運動，預防深靜脈血栓。

    穩(wěn)定期（可坐起或下床）：

    ·有氧訓練：床邊坐立、踏步訓練，每次5-10分鐘，逐步延長。

    ·抗阻訓練：彈力帶輕阻力訓練（上肢／下肢），每周3次。

    恢復期：

    ·步行訓練：輔助下步行，從5米逐步增加至50米，監(jiān)測SpO2和心率。

    ·耐力訓練：固定自行車（低強度），每周2-3次。

   3.注意事項：

    監(jiān)測血氧、心率、血壓，避免過度疲勞（Borg評分控制在3-4分）。合并氣胸者需暫停胸廓擴張訓練，待氣胸愈合后開始。

   三、營養(yǎng)支持與衰弱管理

   1.營養(yǎng)評估與目標：

    ·評估工具：采用MNA-SF評分確認營養(yǎng)不良程度。

    目標攝入量：

    ·熱量：25-30 kcal/kg/day(約1500-1800 kcal/日）。

    ·蛋白質：1. 2-1. 5g/kg/day(約70-90g日），分4-5次補

   2.營養(yǎng)干預措施：

    口服營養(yǎng)補充（ONS):高蛋白營養(yǎng)劑（如Ensure®或Peptamen®),每日2-3次，每次200ml.。鼻飼腸內營養(yǎng)：若吞咽功能差（腦梗后遺癥），置入鼻胃管，給予短肽型腸內營養(yǎng)制劑（如百普力），持續(xù)低速泵入。靜脈補充：若腸內營養(yǎng)不足，可補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（注意控制液體量）。

   3.關鍵營養(yǎng)素補充：

    維生素D:800-1000 IU/日（改善肌少癥）。

    支鏈氨基酸（BCAA):促進肌肉合成。

    鐵劑：若為缺鐵性貧血（需結合鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度判斷）。

   4.衰弱管理：

    多學科團隊協(xié)作：營養(yǎng)科、康復科、老年科共同制定計劃。

    預防并發(fā)癥：防壓瘡：每2小時翻身，使用氣墊床。防感染：加強口腔護理，凡導拔除不必要的導管（如導尿管）。

   四、預后溝通與舒緩醫(yī)療

    ·與家屬溝通重點：

    患者高齡、多器官衰竭、重度衰弱，預期生存期有限，需明確治療目標（如緩解癥狀vs. 積極延長生命）。。建議提前討論是否進行有創(chuàng)操作（如氣管插管、心肺復蘇）。

    ·舒緩治療選擇：

    疼痛管理：按需使用小劑量嗎啡（2. 5mg皮下注射）緩解呼吸困難。

    心理支持：安撫焦慮情緒，提供臨終關懷資源。

   五、總結

    ·治療優(yōu)先級：氣胸引流→控制感染→優(yōu)化心肺功能→營養(yǎng)支持。

    ·康復與營養(yǎng)需個體化：根據(jù)耐受性逐步推進，避免過度負荷。

    ·多學科協(xié)作：呼吸科、心內科、營養(yǎng)科、康復科共同制定長期管理方案。

    ·關注生活質量：結合患者意愿，平衡積極治療與舒緩關懷。

 

供稿：老年醫(yī)學二科    孟玉蓮\李曉平