由于頸部涉及眾多血管、神經(jīng)，一些非常規(guī)、復雜的高難度甲狀腺手術對外科醫(yī)生的手術技巧具有極大的挑戰(zhàn)性。近期，多位患者在咨詢多家醫(yī)院無果后來青海大學附屬醫(yī)院就診，乳腺甲狀腺腫瘤外科馬德壽主任、王曉武教授等團隊成員分析患者病情后，憑借精湛的手術技巧和精細的操作成功完成手術，患者術后康復出院。

一、高難度甲狀腺癌根治術

患者李某某，男性，21歲，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物3天”為主訴入院。門診行甲狀腺彩超提示右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，TI-RADS分類為4a類，右側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，兩處病灶穿刺均找惡性腫瘤細胞。入院后頸部CT示：頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，與周圍重要組織、血管關系緊密。術前馬德壽主任仔細分析患者的病歷資料，精細制定手術方案。術中發(fā)現(xiàn)：右側(cè)甲狀腺腫物已經(jīng)侵犯氣管和頸動脈鞘，右側(cè)頜下、頸動脈鞘內(nèi)及鎖骨上下窩及頸部間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大者位于縱隔內(nèi)，大小約4cm。因頸動脈鞘內(nèi)有頸部重要的血管（頸總動脈和頸內(nèi)靜脈），手術稍有不慎就會出現(xiàn)大出血。馬德壽主任和手術及麻醉團隊密切協(xié)作、精細手術、巧手去疴，成功為患者切除雙側(cè)甲狀腺腺葉并清掃右側(cè)中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)），右側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅶ區(qū)（上縱隔內(nèi)）淋巴結(jié)，術中完整保留喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、甲狀旁腺，氣管食管等重要臟器和組織。術后病人恢復良好，無并發(fā)癥，3天后出院。

二、胸骨后巨大甲狀腺腫合并重度貧血

患者馬某某，女性，32歲，診斷為“右側(cè)胸骨后巨大甲狀腺腫”，術前化驗檢查血紅蛋白為44g/L，經(jīng)血液科會診后診斷為“重度缺鐵性貧血”，在補充鐵劑等對癥治療后血紅蛋白水平上升至95g/L。術前仔細評估患者的病情，手術于2021年3月19日如期進行。術中發(fā)現(xiàn)瘤體巨大，大部分甲狀腺腺體沿氣管食管溝后方延伸至胸骨后方。在手術麻醉科的密切配合下，馬德壽主任、王曉武教授憑借精湛的手術技藝，克服視野暴露和操作空間狹小的困難，不僅不開胸完整地切除了腫物，同時完好地保留了重要的組織結(jié)構(gòu)，手術順利結(jié)束。術后，患者沒有出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、四肢抽搐等并發(fā)癥。術后檢查血紅蛋白水平與術前無差異（95g/L），術后實測腫物體積為21×7.5×3.5cm。

三、老年患者巨大甲狀腺腫合并呼吸功能障礙

患者王某某，男性，75歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物10年，明顯增大3月。入院后完善甲狀腺CT示：右側(cè)甲狀腺腺葉明顯增大，大部分突向右前縱隔，最大約9.12×7.5×5.96cm，右側(cè)鎖骨下動脈明顯受壓,氣管下段及右主支氣管受壓變窄。

患者馬某某，男性，64歲，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部腫物20年，明顯增大2月。入院后行甲狀腺CT示：左側(cè)腺葉增大，臨近氣管、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨、喉腔向右側(cè)受壓偏倚，左側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)靜脈受推壓，最大橫截面大小約10.78×6.39×6.02cm，頸部腫大淋巴結(jié)。左側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)穿刺考慮“非霍奇金淋巴瘤”，建議術中行淋巴結(jié)活檢術。

兩位老年男性患者診斷為“巨大甲狀腺腫”多年，由于懼怕手術，口服藥物后甲狀腺腫均未見縮小。因甲狀腺腫物逐漸增大，遂產(chǎn)生明顯的壓迫癥狀，夜間睡眠出現(xiàn)憋氣，呼吸困難，多次就診于各大醫(yī)院而未能手術。王曉武教授門診將患者收住入院。術前經(jīng)過全科討論后，精心制定手術方案，經(jīng)過充分的術前準備，手術在全麻下進行。術中探查：兩位患者的甲狀腺瘤體異常腫大，長徑均在10cm左右，與頸前肌肉粘連緊密，腺瘤擠壓雙側(cè)喉返神經(jīng)、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)，氣管受壓明顯。在手術麻醉科的密切配合下，通過精細操作，王曉武教授手術團隊不開胸完整切除瘤體，成功保護雙側(cè)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及重要血管。并為馬某某完整切除左側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)。術后經(jīng)過全體醫(yī)護人員的精心護理，恢復很快，均無聲音嘶啞、飲水嗆咳及手足麻木等嚴重不良并發(fā)癥，術后3-4天順利出院。術后馬某某淋巴結(jié)病理免疫組化結(jié)果提示為“非霍奇金淋巴瘤”，本次手術不僅為患者解決了巨大甲狀腺腫的問題，還為患者行頸部淋巴結(jié)活檢術，明確了診斷，為下一步治療提供了依據(jù)。

四、甲狀旁腺功能亢進合并嚴重骨質(zhì)疏松

患者楊某某，女性，52歲，以“全身骨痛1年”為主訴來我科門診就診�；颊�1年前無明顯誘因感全身骨痛不適，1年來持續(xù)加重，目前已無法站立行走，出行只能依靠輪椅。王曉武教授在仔細詢問病史后考慮患者骨痛是由甲狀旁腺功能亢進導致骨質(zhì)疏松引起的。完善檢查后，彩超示右側(cè)甲狀腺下極背側(cè)結(jié)節(jié)，考慮甲狀旁腺來源，甲狀旁腺激素水平為331.7pg/ml，骨密度檢查提示嚴重骨質(zhì)疏松�；颊呤兆∪朐汉蠼�(jīng)過全科討論，明確手術指征，并制定了圍手術期治療方案。2021年4月12日王曉武教授手術團隊為患者進行了手術治療，術中順利將右側(cè)下極腺瘤樣增生的甲狀旁腺切除，切除后術中急查甲狀旁腺素為111.7pg/ml，憑借豐富的臨床經(jīng)驗，王曉武教授同時切除了左側(cè)下極甲狀旁腺，并在術中探查將僅存的左側(cè)上極甲狀旁腺部分組織用超刀燒灼處理。患者術后給予靜脈補鈣維持血鈣水平，避免了術后的低鈣癥狀如手足麻木、抽搐等，出院前復查甲狀旁腺激素水平為41.47pg/ml�；颊咝g后骨痛癥狀消失，生活質(zhì)量明顯改善，門診復查時可自主步行，結(jié)合術前影像學定位以及術后甲狀旁腺素水平變化，手術很成功。甲狀旁腺功能亢進的手術治療是甲狀腺外科的一個高難度手術，除了患者一般情況不佳、圍手術期處理之外，術前準確評估定位旁腺以及術中仔細尋找旁腺、根據(jù)術中甲狀旁腺素水平判斷留取甲狀旁腺組織的多少，對評估手術成功與否至關重要。

近年來，乳腺甲狀腺腫瘤外科在科主任馬德壽教授的帶領下，積極探索，勇攀高峰，對一些罕見病例及疑難病例敢于攻堅克難，使很多患者受益。馬德壽主任、王曉武教授每年各自完成的疑難、高難度手術均在30例以上，這些手術的成功開展，展示出青海大學附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺腫瘤外科的綜合實力。

供稿：乳腺甲狀腺腫瘤外科    王宇飛