2025年2月，一名老年男性患者，入院12小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)嗜睡并問(wèn)話不答，右側(cè)肢體偏癱，家人急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診，完善頭顱CT后未見(jiàn)出血，于當(dāng)日20:50急診轉(zhuǎn)入青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，患者立即進(jìn)入急診綠色通道，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)醫(yī)師會(huì)診后，考慮顱內(nèi)大血管閉塞可能，向家屬交代病情后急診行腦血管介入治療。術(shù)中診斷“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈浮動(dòng)血栓形成”。

    在局麻下行“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架成型術(shù)”，手術(shù)順利，安返神內(nèi)二病區(qū)病房。術(shù)后患者NIHSS評(píng)分由術(shù)前的15分降至術(shù)后NIHSS評(píng)分4分。

    術(shù)后情況：

    頸動(dòng)脈游離漂浮血栓(CFFT)是一種附著在動(dòng)脈壁上的血凝塊，盡管CFFT與纖維肌發(fā)育不良、創(chuàng)傷、夾層和血管炎有關(guān)，但是動(dòng)脈粥樣硬化仍是最常見(jiàn)的潛在病因。在卒中患者中，CFFT少見(jiàn)，發(fā)病率為0.4%。CFFT與復(fù)發(fā)性缺血性事件的短期高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，盡管這種風(fēng)險(xiǎn)尚未被嚴(yán)格量化。卒中專家對(duì)于CFFT患者急性期抗凝、單抗血小板或雙抗血小板藥物，以及抗血小板聯(lián)合抗凝方案仍缺乏共識(shí)，任何聯(lián)合治療或抗凝治療的持續(xù)時(shí)間也是未知的。對(duì)于中重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，建議在癥狀出現(xiàn)兩周內(nèi)進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)。有些醫(yī)生甚至擔(dān)心早期手術(shù)有更高的卒中風(fēng)險(xiǎn)，所以建議CFFT患者應(yīng)該延遲血運(yùn)重建術(shù)。多年來(lái)，CFFT的治療仍存在困境，包括抗凝或抗凝血小板治療的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，以及早期或延遲頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)。靜脈溶栓是急性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)治療，但是有研究認(rèn)為靜脈溶栓治療與缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，其機(jī)制可能與溶栓后血栓移位相關(guān)，當(dāng)然這些結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)閿?shù)據(jù)僅限于小樣本系列。在本案例中，CFFT由頸動(dòng)脈易損斑塊所致，經(jīng)顱內(nèi)斑塊成像證實(shí)。CFFT的診斷方法包括頸動(dòng)脈超聲、DSA、CTA等。CFFT在CTA上的典型特征為軸向圖像中的“甜甜圈征”。如前所述，CFFT的最佳治療方案仍不明確，目前可用的治療選項(xiàng)包括抗血小板和抗凝藥物、靜脈溶栓和頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)等。CFFT的最佳個(gè)性化治療方案應(yīng)根據(jù)潛在病因、臨床表現(xiàn)和影像特征來(lái)確定。在本病例中，患者出現(xiàn)了卒中，由于高負(fù)荷血栓累及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，因此我們急診進(jìn)行了頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)。

    急性頸動(dòng)脈支架植入術(shù)主要用于預(yù)防或緊急處理頸動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的急性缺血性事件。

    適應(yīng)癥：

    1. 急性缺血性卒中伴同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄/閉塞。

    2.頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性血流障礙。臨床場(chǎng)景:外傷性或自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層引起急性狹窄/閉塞，伴發(fā)進(jìn)展性神經(jīng)功能缺損。推薦依據(jù):支架可快速恢復(fù)血流，防止血栓擴(kuò)展(需排除顱內(nèi)出血)。

    3.癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的早期干預(yù)。臨床場(chǎng)景:近期(≤14天)頻繁TIA或輕型卒中(NIHSS≤3)，狹窄≤50%(癥狀性標(biāo)準(zhǔn))。推薦依據(jù):早期干預(yù)可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ESO指南推薦)。

    4.CEA禁忌或高風(fēng)險(xiǎn)患者急性癥狀發(fā)作。適用人群:嚴(yán)重心肺疾病、頸部放療史，對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)麻瘓、高位頸動(dòng)脈病變(如C2以上)。推薦依據(jù):CREST試驗(yàn)顯示CAS與CEA長(zhǎng)期結(jié)局相似,但圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)需權(quán)衡。

供稿：神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)    鄭西寧