日轉(zhuǎn)星移，時(shí)間轉(zhuǎn)瞬即逝。春華秋實(shí)又一載，砥礪奮進(jìn)續(xù)新篇。2023年是積淀力量的一年，奮斗中送走歲月，實(shí)干中鑄就成長(zhǎng)。過(guò)去的一年醫(yī)療保障管理部全體職工在醫(yī)院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)的具體指導(dǎo)下，與各科主任和同事們緊密合作，共同致力于醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。我們不僅完成了既定的醫(yī)保工作任務(wù)，還在實(shí)際工作中不斷磨練提升自身的工作能力。通過(guò)我們的不懈努力和拼搏，所有的付出都化作了美好的成果。

 

醫(yī)療保障管理部從某種意義上來(lái)說(shuō)就猶如一座連接著醫(yī)院、患者、和各個(gè)科室的橋梁。確保這個(gè)巨大的醫(yī)療服務(wù)體系能夠平穩(wěn)、高效、持續(xù)地運(yùn)作。

深耕醫(yī)療，拓展服務(wù)

2023年，我們致力于優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。在今年我們對(duì)內(nèi)部工作進(jìn)行了重組和分類(lèi)，分別設(shè)立了價(jià)格管理組、醫(yī)保審核組、醫(yī)保結(jié)算組和DRGs醫(yī)保支付管理組，以確保醫(yī)保流程的順暢運(yùn)行。簡(jiǎn)化了本院的醫(yī)保工作流程，降低了臨床一線(xiàn)工作的負(fù)擔(dān)。同時(shí)開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳下沉式服務(wù)參加科室晨交班，與科室醫(yī)護(hù)人員座談交流，宣傳醫(yī)保政策，講解DRGS付費(fèi)及醫(yī)療計(jì)費(fèi)問(wèn)題，分析科室難點(diǎn)，討論規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保政策。

     

     

配合醫(yī)院門(mén)診一站式服務(wù)中心工作，我們將醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)整合至仁澤樓5號(hào)窗口及一站式醫(yī)保窗口。提供外傷審批、特藥審批及慢性病在線(xiàn)審批等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保的雙窗口服務(wù)模式。使患者出院結(jié)算、病歷打印及業(yè)務(wù)辦理流程更為順暢，預(yù)計(jì)較之前流程縮短90分鐘的等待時(shí)間。

在上一年的時(shí)間里，醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)成功處理門(mén)診特種病慢性病申請(qǐng)3997人次，審批院內(nèi)外傷967例，審核外購(gòu)藥品10876人次，辦理轉(zhuǎn)外治療390例，解答醫(yī)保政策咨詢(xún)4000余人次，并協(xié)助醫(yī)保局審核患者病歷3200份。

 

在醫(yī)保政策培訓(xùn)方面，我們采取了分類(lèi)分層組織全院?jiǎn)T工參與醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)的措施。重點(diǎn)學(xué)習(xí)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法規(guī)政策文件的精神。

 

2023年編制了門(mén)診與住院應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，設(shè)計(jì)了醫(yī)保培訓(xùn)課程，確保標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化。培訓(xùn)不僅面向新入職員工和規(guī)培生，還深入解讀了物價(jià)收費(fèi)及DRG醫(yī)保政策等核心內(nèi)容。我們定期組織反饋會(huì)議，并在各類(lèi)培訓(xùn)中引入實(shí)際案例，以幫助員工更好地在實(shí)際工作中運(yùn)用醫(yī)保政策。全年舉辦了28場(chǎng)醫(yī)保培訓(xùn)會(huì)，參與人數(shù)超過(guò)2000人。同時(shí)，我們還利用在線(xiàn)平臺(tái)和專(zhuān)題講座提供更多學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，以滿(mǎn)足科室的不同需求。

     

     

DRG團(tuán)隊(duì)每日嚴(yán)格監(jiān)測(cè)入組情況，并及時(shí)準(zhǔn)確向相關(guān)科室反饋，全年病歷上傳成功率達(dá)到99.98%，入組率達(dá)到96.74%。實(shí)現(xiàn)DRG資金結(jié)余，并發(fā)表DRG管理論文一篇，全年受理疑似違規(guī)病例1516份，成功申訴1198份。通過(guò)拒付原因及時(shí)告知科室DRG管理員，幫助規(guī)范了醫(yī)療行為，解決了診斷信息缺失、治療方案記錄不清、醫(yī)囑不規(guī)范、治療未勾選、診斷性治療性操作未填寫(xiě)等問(wèn)題。

 

完成11項(xiàng)醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理制度，涵蓋成本測(cè)算與成本控制。運(yùn)用動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，遵循醫(yī)療保障局每季度申報(bào)原則。積極與臨床科室溝通，收集成本倒掛項(xiàng)目進(jìn)行分析和申報(bào)。全年累計(jì)完成修訂項(xiàng)目108項(xiàng)，通過(guò)84項(xiàng)；申報(bào)新增項(xiàng)目25項(xiàng)，通過(guò)16項(xiàng)。主導(dǎo)骨科收費(fèi)項(xiàng)目修訂，衛(wèi)健部門(mén)審核通過(guò)。

 

為了更好的應(yīng)用了省醫(yī)保局的智能預(yù)警和事中提醒功能，在18個(gè)科室順利實(shí)現(xiàn)了刷臉識(shí)別功能試點(diǎn)工作，有效推動(dòng)了入院患者醫(yī)保卡的及時(shí)登記避免冒名頂替住院的現(xiàn)象。

我們還積極嘗試醫(yī)保不見(jiàn)面服務(wù)的信念，為此我們嘗試在OA系統(tǒng)設(shè)立了醫(yī)保宣傳欄，將政策法規(guī)、物價(jià)通知進(jìn)行發(fā)布，降低了醫(yī)保政策的信息傳遞的壁壘，同時(shí)嘗試用信息技術(shù)提升效率，成功將床位申請(qǐng)、醫(yī)用耗材收費(fèi)申請(qǐng)等轉(zhuǎn)移到在線(xiàn)審查和審批流進(jìn)行流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)了物價(jià)收費(fèi)、DRG病歷審查申訴工作的線(xiàn)上化，節(jié)省了醫(yī)療人員跑腿時(shí)間。

 

2024繼往開(kāi)來(lái)，揚(yáng)帆起航

新的一年，我們將利用信息技術(shù)優(yōu)化收費(fèi)體系，采用HIS系統(tǒng)將物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵說(shuō)明嵌入到系統(tǒng)中，以幫助醫(yī)務(wù)人員提供更便捷、高效的收費(fèi)操作方式。同時(shí)，我們也將精細(xì)化特藥和慢性病申請(qǐng)流程，實(shí)現(xiàn)在線(xiàn)申請(qǐng)，以減少患者等待時(shí)間，并提高醫(yī)務(wù)人員的辦事效率。

在醫(yī)�？己朔矫妫�避免以罰代管，而是制定科學(xué)可行的考核方式，以提高服務(wù)質(zhì)量。此外，將加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理與分析，建立完善的醫(yī)保數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，進(jìn)行深度分析，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)提供依據(jù)，以便調(diào)整政策。

積極推行多元化的醫(yī)保支付方式，不斷探索按床日付費(fèi)、日間手術(shù)等多樣化醫(yī)保付費(fèi)方式，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求。醫(yī)療保障管理部將繼續(xù)加強(qiáng)全員培訓(xùn)，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)新政策的熟練掌握程度，從而提高工作效率。同時(shí)積極聯(lián)合醫(yī)保和衛(wèi)健部門(mén)，制定合理、公正的價(jià)格政策，以便患者能夠獲得更加合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。

回首2023，我們無(wú)懼挑戰(zhàn)；展望2024，我們赤誠(chéng)滿(mǎn)懷。揚(yáng)帆起航順風(fēng)行，自強(qiáng)不息譜新篇。新的一年我們將“職責(zé)”牢記心頭，將“擔(dān)當(dāng)”作為自覺(jué)，將“進(jìn)步”穩(wěn)在腳下。面對(duì)2024，站在蓄勢(shì)待發(fā)的新起點(diǎn)，我們將守定中心不忘責(zé)任，捋順流程振奮精神，克難攻堅(jiān)、扎實(shí)苦干全力以赴迎接新挑戰(zhàn)。

 

供稿：醫(yī)療保障管理部    魏國(guó)琛\王曉劍