目前產(chǎn)科情況的疾病分類編碼比較特殊,其原因就在于產(chǎn)科疾致編碼錯誤，繼而影響上報數(shù)據(jù)質量及DRGs準確分組，對醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、績效評價和醫(yī)保付費都造成較大的影響。現(xiàn)根據(jù)產(chǎn)科編碼的特點,將主要診斷問題及疑難編碼做以下梳理。

根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范》（2016版）第十四條的規(guī)定，產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥。在這個大原則前提下產(chǎn)科主要診斷選擇具體有以下規(guī)則：

1、選擇威脅母嬰生命最危險的情況作為主要診斷： 

例如：

子癇前期、子癇、黒爾普綜合征、妊娠合并急性脂肪肝、前置胎盤并出血、胎盤早剝、胎盤卒中、胎兒宮內窘迫、產(chǎn)后出血、DIC、羊水栓塞等。

2、選擇影響產(chǎn)程進展的情況作為主要診斷：

例如：

原發(fā)性/繼發(fā)性宮縮乏力、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、胎盆不稱等多種導致梗阻性分娩的情況。

3、選擇剖宮產(chǎn)的手術指征作為主要診斷：

例如：

臀位，選擇性剖宮產(chǎn)，選擇臀位作為主要診斷；

重度子癇前期，選擇性剖宮產(chǎn)，選擇重度子癇前期作為主要診斷；

巨大兒，陰道試產(chǎn)失敗行急診剖宮產(chǎn)，選擇巨大兒梗阻性分娩作為主要診斷。

4、選擇陰道手法或器械助產(chǎn)的手術指征作為主要診斷：

例如：

胎兒宮內窘迫，胎頭吸引產(chǎn)，選擇胎兒宮內窘迫作為主要診斷；

巨大兒，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，選擇巨大兒梗阻性分娩作為主要診斷；

臀位，臀牽引助產(chǎn)，選擇臀位梗阻性分娩作為主要診斷。

5、自然分娩伴有并發(fā)癥或伴隨疾病，選擇并發(fā)癥或伴隨疾病作為主要診斷：

例如：

妊娠合并糖尿病，陰道分娩一活男嬰，選擇妊娠合并糖尿病作為主要診斷，分娩結局Z37.0作附加編碼。

6、自然分娩不伴并發(fā)癥或伴隨疾病，以O80.-作為主要診斷編碼，且O80不可與O00-O99共存：

例如：

孕2產(chǎn)1頭位順產(chǎn)一活男嬰，選擇頭位順產(chǎn)O80.0作為主要診斷，分娩結局Z37.0作附加編碼。

產(chǎn)科疑難編碼要點

1、流產(chǎn)

妊娠不足28周、胎兒不足1000g而終止者稱為流產(chǎn)。

編碼步驟

第一步，首先要確定的是自然流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)。

第二步，確認人工流產(chǎn)及引產(chǎn)操作的時間。

12周至28周的人工流產(chǎn)及引產(chǎn)操作主要診斷選擇流產(chǎn)。

28周之后則主要診斷選擇流產(chǎn)的原因。

2、妊娠期高血壓疾病

①區(qū)分原有高血壓和妊娠期高血壓：

原有高血壓并發(fā)于妊娠分類于O10.-。

原有高血壓并發(fā)于妊娠合并蛋白尿（先兆子癇）分類于O11.-。

 

②子癇前期

懷孕前血壓正常的孕婦在妊娠20周以后，出現(xiàn)高血壓、蛋白尿稱為子癇前期或稱先兆子癇。

中度 （中度先兆子癇）O14.0伴有意義的蛋白尿

重度 （重度先兆子癇）O14.1伴有意義的蛋白尿

③黒爾普綜合征：O14.101

黒爾普綜合征又叫Hellp綜合征，以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生在產(chǎn)前。

④子癇：O15

子癇—在先兆子癇的基礎上進而有抽搐發(fā)作或伴昏迷。包括伴隨在O10-O14情況后發(fā)生的驚厥。可發(fā)生于妊娠期、分娩期或產(chǎn)后24小時內，是產(chǎn)科四大死亡原因之一。

妊娠期（產(chǎn)前）子癇—子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前O15.0。

分娩期（分娩）子癇—子癇發(fā)生于分娩過程中O15.1。

產(chǎn)褥期（產(chǎn)后）子癇—子癇發(fā)生于產(chǎn)后24小時內O15.2。

3、妊娠期糖尿病

區(qū)分原有糖尿病和妊娠期糖尿�。�

原有糖尿病并發(fā)于妊娠分類于O24.0至O24.3。

妊娠期發(fā)生的糖尿病分類于O24.4。

4、胎膜早破

胎膜早破是指臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生自然破裂。妊娠達到及超過37周發(fā)生者稱足月胎膜早破；未達到37周發(fā)生者稱未足月胎膜早破。

在24小時之內產(chǎn)程開始分類于O42.0。

在24小時以后產(chǎn)程開始分類于O42.1。

由于治療而使產(chǎn)程延遲分類于O42.2。

5、早產(chǎn)

指妊娠滿28周至不足37周（196-258日）間分娩者，此時娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重為1000-2499g。

先兆早產(chǎn)不伴分娩分類于O60.0。

提前自然臨產(chǎn)伴有早產(chǎn)分類于O60.1。

提前自然臨產(chǎn)伴有足月產(chǎn)分類于O60.2。

早產(chǎn)不伴有自然臨產(chǎn)分類于O60.3。

6、瘢痕子宮

瘢痕子宮也叫“疤痕子宮”，主要是指做過子宮手術遺留瘢痕的子宮。尤以剖宮產(chǎn)術后的子宮瘢痕最為常見，還常見于子宮畸形矯形術、子宮角部切除術、子宮破裂修補術、子宮穿孔后子宮修補術、子宮肌瘤剔除術等對子宮肌造成損傷術后形成子宮的瘢痕。

瘢痕子宮 妊娠分娩期 異位妊娠 O00.8

正常妊娠 陰道分娩 O75.7

產(chǎn)程開始前的剖宮產(chǎn) O34.2

產(chǎn)程開始后的剖宮產(chǎn) O65.5

未分娩 O34.2

非妊娠分娩期 N85.8

 

主要診斷的選擇是對每一病例準確分類編碼的關鍵,正確與否直接影響著國家對疾病統(tǒng)計數(shù)據(jù)收集、醫(yī)療費用的結算理賠、醫(yī)院的經(jīng)營管理病案首頁疾病診斷的分類編碼和科研數(shù)據(jù)收集。這就要求臨床大夫寫的對，編碼人員編的的準。嚴格按照病案首頁填寫規(guī)則編碼操作常規(guī)的方法和步驟進行ICD-10編碼,才能提高編碼的準確率。

 

供稿：編碼統(tǒng)計科    謝瑩鶯\劉晶