在新醫(yī)改的背景和“三醫(yī)聯(lián)動”的機制下，醫(yī)院充分認識到 DRGs付費管理并不是孤立的醫(yī)保管理，而是需要全院統(tǒng)籌、協(xié)調、規(guī)劃的醫(yī)院管理，是對醫(yī)療過程核心問題的管理。病案統(tǒng)計科在此背景下以DRGs為抓手提升住院病歷首頁填寫質量，2025年2月8日在青海大學附屬醫(yī)院勵行樓會議室舉行了“第二期DRGs拒付病歷首頁質控討論會”，通過實例重點探析了病案首頁質量問題及其對DRGs支付的影響，剖析了導致DRGs病例未入組或入錯組的原因，并提出了加強病案首頁質量管理的對策，以期為醫(yī)院管理和DRGs支付管理工作提供實踐參考。

    隨著 DRGs的全面推廣，病案統(tǒng)計科的重要性愈加凸顯，特別是首頁的書寫和編碼質量將直接影響醫(yī)保結算。病案質量與DRGs的協(xié)同發(fā)展貫穿整個DRGs改革進程，病案首頁質量與DRGs分組有直接關聯(lián)，病案首頁質量是DRGs的實施效果的重要影響因素，對醫(yī)院的長期發(fā)展有重要意義。病案統(tǒng)計科以省市醫(yī)保返回醫(yī)院的DRGs統(tǒng)籌支付為0000的清單數(shù)據(jù)逆向溯源，統(tǒng)計編碼準確率，分析錯誤編碼原因，進行有針對性的整改，形成閉環(huán)管理模式。

    本次編碼質控會議由病案統(tǒng)計科主任謝瑩鶯主講，會上除了通報DRGs拒付病歷臨床科室分布情況、DRGs拒付病歷問題占比、首頁質控主要診斷填寫正確率、主要診斷編碼正確率等分析，通過二八定律，關注全院拒付最多的20%的科室就能解決導致醫(yī)保拒付80%的問題，并重點分析拒付排名前三的臨床科室的拒付問題。通過拒付病歷問題占比變化分析發(fā)現(xiàn)目前我院拒付病歷問題點集中在操作項（多傳和漏傳操作）占比超過60%，而經(jīng)過2024年病案統(tǒng)計科對住院病歷首頁，尤其是主要診斷填寫和主要手術填寫的質控，因主要診斷填寫錯誤、主要手術操作填寫錯誤導致拒付的病歷大幅度減少。通過典型拒付病歷實例分析尋找因編碼錯誤導致醫(yī)保拒付的原因，以及病案原始數(shù)據(jù)內涵質量影響DRGs分組質量。在新的一年期待我院HIS系統(tǒng)升級助力病案質量的提升，利用信息系統(tǒng)在線質控可減少大部分的邏輯錯誤，提升病案首頁數(shù)據(jù)填報的準確率。

    隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，DRGs付費已成為主要的醫(yī)保支付方式，病案原始數(shù)據(jù)內涵質量在很大程度上決定了DRGs分組質量，進而影響醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展和醫(yī)�；�金使用效率。因此，應該通過從源頭提升病案書寫質量，探索DRGs分組器的優(yōu)化方式，利用信息系統(tǒng)在線質控，發(fā)揮病案質控體系作用等措施提高病案首頁數(shù)據(jù)準確性、完整性，為DRGs支付方式改革的長遠發(fā)展奠定基礎。

供稿：病案統(tǒng)計科    謝瑩鶯