腦卒中俗稱“中風(fēng)”，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，缺血性腦卒中（腦梗死）約占腦卒中的70%，腦梗死具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高的“五高”特點(diǎn)，發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、后果嚴(yán)重，在我國是成人致死、致殘的首位病因，在時(shí)間窗內(nèi)開展靜脈溶栓和機(jī)械取栓治療是目前最有效的救治措施，而且越早治療，效果越好。

 

    針對急性腦梗死，國際上公認(rèn)的靜脈溶栓治療是發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，少部分患者經(jīng)特殊的影像檢查評估后，發(fā)病4.5-9小時(shí)也容許靜脈溶栓。機(jī)械取栓可以在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但大部分患者只適合在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，超過6小時(shí)也需采用特殊的影像檢查評估，才能決定是否可以采取取栓治療。為了確保急性腦卒中患者在我院能夠得到快速、高效、規(guī)范的救治，最大限度爭取搶救時(shí)間，提高急性腦卒中患者的搶救成功率。青海大學(xué)附屬醫(yī)院在2019年成立了卒中中心，優(yōu)化了腦卒中患者在我院急診的一系列救治流程，并多年來持續(xù)改善。

 

    今天我們討論的一個(gè)話題是青年卒中。青年卒中一般是指在18-50歲（也有人提出以≤35歲，≤40歲或≤45歲為界）之間發(fā)生的卒中。越來越多的年輕人患上卒中，青年卒中的病因更加復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多樣化。世界衛(wèi)生組織最近統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，青年腦卒中的發(fā)病率為（48≈240）/10萬，不同研究報(bào)道的青年腦卒中占所有卒中為5%-20%，而其中缺血性腦卒中（腦梗死）比率最高。流行病學(xué)研究表明，世界各國的青年人缺血性卒中發(fā)病率在近幾十年增加了46%左右，每年全球新增200萬青年卒中患者，原因可能與不良的生活方式有關(guān)，包括吸煙，飲酒，超重，社會(huì)壓力增加等。病因包括心源性卒中和其他病因（遺傳代謝，自身免疫病，隱源性卒中）。1，青年卒中大血管病包括早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化；非動(dòng)脈粥樣硬化血管��；炎性血管�。�2，青年卒中小血管病包括散發(fā)性小血管病；遺傳性小血管��；炎性小血管病；3，青年卒中高凝狀態(tài)包括遺傳性易栓癥；獲得性高凝狀態(tài)。

一：以早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化為例

    33歲的張某，平時(shí)喜歡社交應(yīng)酬，經(jīng)常熬夜，喜歡吸煙飲酒，在一次體檢中發(fā)現(xiàn)血壓偏高，但是張某覺得自己還年輕，并沒有引起重視。

    2024年6月張某因突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體無力3小時(shí)送入我院急診，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)醫(yī)生會(huì)診后初診為：大面積腦梗死，由神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)介入團(tuán)隊(duì)行急診取栓手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，經(jīng)過機(jī)械取栓后成功實(shí)現(xiàn)血管再通，術(shù)后頸動(dòng)脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部有個(gè)較大的不穩(wěn)定斑塊，追溯病史，張某自訴平時(shí)就發(fā)現(xiàn)血壓略偏高，但是沒有監(jiān)測血壓也沒有到醫(yī)院就診。張某是幸運(yùn)的，因?yàn)榘l(fā)病當(dāng)時(shí)有同事在場，所以很快將其送到了醫(yī)院，經(jīng)過手術(shù)成功取出血栓，術(shù)后張某完全恢復(fù)正常未留下任何后遺癥，但試想一下，如果被延誤那么張某的一生都要與肢體殘疾作斗爭。張某是早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化患者的典型代表，動(dòng)脈粥樣硬化正在成為青年腦卒中的主要原因，這與越來越多的青年人血脂代謝異常，高血壓，糖尿病，肥胖，吸煙，工作壓力大及進(jìn)食高熱量飲食相關(guān)。據(jù)報(bào)道60%的35歲以下的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化所致。

     

     

二：以心源性栓塞為例

    27歲的舒某在入院前5個(gè)月曾有反復(fù)出現(xiàn)的心悸、胸痛、乏力癥狀，但舒某覺得自己還年輕，總覺得生病離自己很遙遠(yuǎn)，未重視也未去醫(yī)院檢查，而這一疏忽，也將她未來的美好人生撞得支離破碎。

    2023年10月舒某因突發(fā)神志不清伴右側(cè)偏癱、失語送入我院急診，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)醫(yī)生會(huì)診后確診為：左側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞，由于錯(cuò)過最佳的救治時(shí)間，核心腦梗死已達(dá) 34%，神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)介入團(tuán)隊(duì)迅速進(jìn)行了急診機(jī)械取栓手術(shù)，成功取出暗褐色透明狀血栓，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入急診ICU，術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)左心房粘液瘤。因患者二尖瓣梗阻癥狀持續(xù)加重需要行心臟粘液瘤切除手術(shù)，但心臟直視手術(shù)所需的肝素化可能進(jìn)一步加重出血傾向，導(dǎo)致梗死病灶出血性轉(zhuǎn)化，因此我們對患者進(jìn)行了多學(xué)科討論，并在機(jī)械取栓術(shù)后第5天由我院心臟血管外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了急診心房粘液瘤切除術(shù)，手術(shù)順利切下了一個(gè)靠近二尖瓣根部的帶蒂暗紅色腫物，經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)為心房粘液瘤。經(jīng)過我院康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的精心康復(fù)，患者逐漸語言功能恢復(fù)正常，并且正常行走，但是遺憾的是遺留了右手功能的殘疾。

 

三：以非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病為例

    2024年1月，15歲的張某因突發(fā)左側(cè)肢體無力1.5小時(shí)到達(dá)我院急診，發(fā)病前有進(jìn)食大量炕鍋羊排，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)醫(yī)生會(huì)診后初診為腦梗死，因在發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)，擬行靜脈溶栓治療，張某發(fā)病1個(gè)半小時(shí)到院還有充分的救治時(shí)間一旦錯(cuò)過將不堪設(shè)想，神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)拜主任團(tuán)隊(duì)經(jīng)過快速討論后認(rèn)為溶栓治療潛在的受益超過風(fēng)險(xiǎn)，故果斷進(jìn)行了靜脈溶栓治療，并同時(shí)準(zhǔn)備好橋接取栓，在手術(shù)過程中造影確定是右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，在準(zhǔn)備實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)由于溶栓藥物起效，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈已經(jīng)成功再通，術(shù)后對張某進(jìn)行了監(jiān)護(hù)并持續(xù)的康復(fù)治療，經(jīng)過3個(gè)月的持續(xù)康復(fù)，目前張某基本恢復(fù)正常，現(xiàn)已正常入學(xué)，因張某住院期間檢查發(fā)現(xiàn)患有高尿酸血癥﹑高同型半胱氨酸血癥等傳統(tǒng)心腦血管病危險(xiǎn)因素，故神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)醫(yī)生與張某家屬進(jìn)行了詳細(xì)的訪談，得知張某平素喜歡碳酸飲料，喜肉食，體態(tài)偏胖，15歲的孩子體重指數(shù)高達(dá)26（身高165米，體重71公斤），雖然我們對張某進(jìn)行了全面的檢查并未確診其腦梗死的病因（可能為纖維肌發(fā)育不良），但是不良的生活方式至少是其發(fā)病的誘因。

 

四：以動(dòng)脈夾層為例

    34歲的索某，在2024年3月因頭痛伴咽痛、雙側(cè)頸部疼痛1周，頻繁就診于各家醫(yī)院的耳鼻喉科，甲狀腺科和神經(jīng)科，3月12日因疼痛劇烈伴言語不清就診于我院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)門診并收住院，住院后經(jīng)過詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)患者系顱內(nèi)小梗死，索某腦梗的病因確診有賴于我院開展的高分辨磁共振掃描技術(shù)，通過頭頸部CTA和高分辨磁共振掃描技術(shù)的完美結(jié)合，索某最終被確診為雙側(cè)頸動(dòng)脈長節(jié)段夾層。詳細(xì)追溯病史，索某表示此前曾因頸部不適進(jìn)行過多次頸部按摩。

    頸部按摩后出現(xiàn)動(dòng)脈的夾層分離是我們診斷該病的主要線索。動(dòng)脈夾層分離是指各種原因引起動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，使血液成分通過破損的頸部動(dòng)脈內(nèi)膜進(jìn)入血管壁，導(dǎo)致血管壁分層，造成血管狹窄、閉塞和夾層動(dòng)脈瘤形成。頸動(dòng)脈比較表淺用手可以摸到動(dòng)脈的搏動(dòng)，兩條椎動(dòng)脈在第六頸椎進(jìn)入橫突孔中，迂曲上行進(jìn)入顱內(nèi)。這四條動(dòng)脈都容易受到外力的擠壓、牽拉，導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂形成夾層。其實(shí)，頸部按摩引起夾層并不少見，因?yàn)閴浩阮i部或使頸部旋轉(zhuǎn)過度都可引起頸部動(dòng)脈過度拉伸，使血管內(nèi)膜變薄而破裂，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜夾層形成。國外曾報(bào)道給天花板刷油漆引起了動(dòng)脈夾層，有報(bào)道做瑜伽運(yùn)動(dòng)、快速轉(zhuǎn)頭引起了動(dòng)脈夾層。因此，預(yù)防頸部動(dòng)脈夾層應(yīng)避免頸部不正規(guī)按摩，平時(shí)避免頭頸部的劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是快速抬頭和頭部的扭動(dòng)。

 

    神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在此提醒大家，如果突然一側(cè)肢體麻木無力，突然言語不清口角歪斜，突然頭暈復(fù)視站立不穩(wěn)提示可能發(fā)生了急性腦梗死，請趕快撥打120，盡快將患者送到急診科救治，記住急性腦梗死的最佳有效治療是發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)機(jī)械取栓，而且越早治療，效果越好。最后，腦卒中可以發(fā)生在任何年齡，青年卒中呈逐年上升趨勢，所以青年人也應(yīng)該定期體檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并治療，同時(shí)摒棄各種不良的生活方式，包括吸煙飲酒，高熱量飲食，熬夜，高壓工作等，避免頸部不正規(guī)按摩。

 

供稿：神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)    鄭西寧

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