“你好，醫(yī)保辦的老師嗎？我們是消化二病區(qū)的，我們這里有一個(gè)病人在人臉識(shí)別時(shí)一直不通過，可能懷疑冒名頂替，老師們可以上來看一下嗎？”接到電話后，青海大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療保障管理部的老師們立即前往消化二病區(qū)的護(hù)士站進(jìn)行核查。

    經(jīng)核查后，小萍（化名）突然身患疾病，卻沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，于是借用年齡相仿的妹妹小麗（化名）的醫(yī)保卡看病。責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在交談中初步確定住院患者“冒名頂替”就醫(yī)的行為，與醫(yī)保辦溝通后，消化內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員首先對(duì)患者小萍進(jìn)行政策教育，告知冒名頂替觸碰法律紅線，最終小萍意識(shí)到自己“冒用他人”醫(yī)�？ㄐ袨闀�(huì)造成醫(yī)保基金損失的事實(shí)，及時(shí)修正了醫(yī)療信息與費(fèi)用信息，醫(yī)保部門嚴(yán)格遵循《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的各項(xiàng)規(guī)定，對(duì)小萍進(jìn)行了必要的政策再教育，同時(shí)，為了激勵(lì)和表彰對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行有效監(jiān)督的行為，向舉報(bào)科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

    根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的，造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月；騙取醫(yī)療保障基金支出的，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

    醫(yī)保統(tǒng)籌基金是個(gè)人就醫(yī)時(shí)使用的基金，個(gè)人只有在參保期間才能使用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。那么可能有人疑問：用自己親人的醫(yī)�？�看病、開藥會(huì)涉嫌違法甚至犯罪嗎？答案是肯定的。醫(yī)�？ㄖ荒鼙救耸褂�，未保管好自己的醫(yī)�？�明知他人冒用自己醫(yī)�？ㄈ猿鲎�、出借數(shù)額較大的將構(gòu)成共同犯罪。

    同時(shí)，針對(duì)老人行動(dòng)不便，子女能否代為開藥的問題，國家醫(yī)保局回應(yīng)稱，《條例》第十七條第二款明確規(guī)定：“因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。”因此，在老人行動(dòng)不便等特殊情況下，子女可以代為購藥。但在購藥時(shí)需要使用服藥者本人的醫(yī)�？�，并出示委托人和受托人的身份證明。

    此外，為嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，對(duì)個(gè)人舉報(bào)欺詐騙保經(jīng)查證屬實(shí)，醫(yī)保部門將根據(jù)線索核查情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。

    如果發(fā)現(xiàn)騙保行為，科室可以撥打醫(yī)療保障管理部電話：

    0971-6162044

    0971-6162043

供稿：醫(yī)療保障管理部    祝玥

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