隨著全國三級公立醫(yī)院績效考核與醫(yī)療質量管理工作的全面開展及醫(yī)療保障 DRGs付費模式的逐步推廣，住院病案首頁的數(shù)據(jù)扮演著越來越重要的角色。住院病案首頁數(shù)據(jù)中診斷與手術的填寫及其編碼尤為重要，首頁中 ICD 編碼質量直接關系到醫(yī)院的運營管理、醫(yī)療服務質量和經(jīng)濟指標，因此，住院病案首頁編碼質量受到醫(yī)院的高度重視。為了提升醫(yī)院首頁編碼質量，2024年8月16日，青海大學附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計科在行政四樓會議室舉行了“病案首頁編碼質控會”，本次會議的宗旨確保病案編碼的準確性、完整性和一致性。

    2021 年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關于印發(fā) 2021 年國家醫(yī)療質量安全改進目標的通知》中提出了十個醫(yī)療質量安全改進目標，“提高病案首頁主要診斷正確率”就是其中之一。為了不斷提高病案編碼準確率，促進醫(yī)院精細化、信息化管理，病案統(tǒng)計科克服醫(yī)院住院患者逐漸遞增（2023年我院出院人數(shù)達到了93407人次，2024年7月創(chuàng)歷史新高達到9272人次），而編碼人員嚴重不足的情況下，選出從事疾病編碼工作十余年的資深編碼員陳文輝擔任編碼質控組長。病案編碼有著很強的專業(yè)理論知識和嚴格的分類規(guī)則，質控組長通過抽取一定數(shù)量的出院病案進行檢查，分析編碼錯誤類型和原因，以促進其改進。判斷診斷與手術及操作選擇正確與否的標準為：國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016 版）》，判斷包括主要診斷與主要手術及操作的選擇，其他診斷與手術及操作的錯填、漏填、多填，有問題的病案均納入統(tǒng)計；判斷編碼正確與否的標準為：國際疾病分類 （ICD-10） 第 一 卷 和 第 三 卷 、 手 術 操 作 分 類 （ICD-9-CM-3）（2011 版）中的編碼原則，包括判斷編碼的類目、亞目、細目的正確性，有問題的編碼均納入質控。從2024年7月開始按月對每位編碼員的編碼數(shù)量和錯誤編碼率進行統(tǒng)計，使編碼員之間形成比、學、幫的熱潮，促進編碼工作質量和效率的提高。

    本次會議通報了：1、各科室首頁問題排名及問題明細；2、編碼問題分類總結及詳細的編碼問題分析�？偨Y出我院編碼錯誤類型有主要手術操作編碼選擇錯誤、主要診斷編碼選擇錯誤、病理診斷編碼錯誤或與診斷編碼不匹配、未按規(guī)則進行合并編碼、手術編碼未注意另編碼的情況、直接套用相似編碼，手術操作多編漏編等，其中主要手術和主要診斷編碼選擇錯誤是兩大主要錯誤類型。編碼質量缺陷的原因主要有編碼員專業(yè)能力和臨床醫(yī)師書寫規(guī)范 2 個方面，此次會議重點針對編碼員質量展開分析匯報。編碼員的編碼水平是影響編碼質量的重要因素。(1) 編碼員臨床知識儲備不足；(2) 編碼員對一些編碼規(guī)則掌握不牢，造成編碼錯誤；(3) 編碼員不仔細閱讀病案造成編碼錯誤。以上三點是造成編碼錯誤的主要原因。通過這次的質控會，編碼組成員首先要轉變對工作的態(tài)度問題，必須認真負責杜絕渾水摸魚；其次提升專業(yè)素養(yǎng)，多學多問，更好的對接臨床醫(yī)生。

    會后病案統(tǒng)計科主任謝瑩鶯對此次質控會議作出總結，住院病案首頁 ICD 編碼質控作為病案質量管理的重要環(huán)節(jié)，通過實施編碼質控管理，發(fā)現(xiàn)編碼中存在的問題及現(xiàn)狀，查找錯誤編碼的原因，并進一步制定具體的改進措施，旨在提升編碼正確率，使編碼員也認識到自己的薄弱環(huán)節(jié)，有針對性的進行學習。對于編碼錯誤率高的編碼員通過下科室培訓，達到病案與臨床共同進步。并通過編碼質控能夠有效提高編碼正確率，為住院病案首頁質量持續(xù)提升起到重要作用，為醫(yī)院管理、數(shù)據(jù)上報等工作提供更準確的數(shù)據(jù)，為公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保支付改革提供重要依據(jù)。

供稿：病案統(tǒng)計科    謝瑩鶯/陳文輝