八月的青海，如一幅色彩斑斕的畫卷，處處散發(fā)著夏季的清涼與祥和。青海大學(xué)附屬醫(yī)院病理科醫(yī)生們?cè)谄届o而有序的進(jìn)行著一天的工作。

    “我要取個(gè)報(bào)告”，一句充滿焦急、憂慮和害怕的詢問(wèn)聲，打破了這份平靜。“好的，您進(jìn)來(lái)，我來(lái)給您查一下�！辈恢�是哪位年輕醫(yī)生，聽到了患者的詢問(wèn)，立即給予了回應(yīng)。這時(shí)正在聚精會(huì)神觀察顯微鏡下切片形態(tài)的醫(yī)生和埋頭查閱專業(yè)書籍的醫(yī)生們也都抬起了頭。只見走進(jìn)組織診斷室的是一位中年女性。她明顯腫脹的右半邊臉，一下子引起了醫(yī)生們的注意�！翱觳橐幌略趺椿厥隆薄？浦魅喂�新建憑著多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，敏銳地覺得這個(gè)病例不簡(jiǎn)單�！斑@是一個(gè)因右側(cè)面部腫物5年而住院的患者，送的是左側(cè)頸部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)有破壞，做了幾項(xiàng)免疫組化。今天是第4天，組化片子剛做出來(lái)我和冶老師就一起看了，但診斷比較困難……”主管醫(yī)生白成梅向郭主任詳細(xì)地?cái)⑹鲋�病人的情況和診斷過(guò)程�！白尣∪讼茸�著等一下”，“立刻組織科內(nèi)疑難切片病理討論”，主任的話音剛落，十人共覽顯微鏡前就坐滿了高年資醫(yī)生和年輕醫(yī)生。診斷室里的研究生和住培生們也打開了示教的顯示屏，與老師們同步觀察鏡下形態(tài)。

    鏡下的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)已被破壞，被膜增厚，依稀可辨被膜下竇，整個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)有大量粉染無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)沉積，并見到灶片狀淋巴細(xì)胞圍繞血管增生。常用的免疫組化標(biāo)記（如CD3，CD20，CD34，S100等）未能提示明確方向。這真是一個(gè)棘手的病例啊。雖然病理醫(yī)生了解了患者臨床情況及影像檢查結(jié)果，但病理診斷依然十分困難。每一位醫(yī)生的臉上都露出了凝重的神色，大家積極思考著。冶俊玲老師首先積極發(fā)言，她表示這些粉染物需排除淀粉樣變和血管病變可能，可用剛果紅染色來(lái)幫助判別，若染色為磚紅色，提示淀粉樣變性�？蓜偣�紅染色目前是陰性，不支持淀粉樣變。需除外漿細(xì)胞增生病變及免疫系統(tǒng)疾病可能。目前診斷淋巴瘤的證據(jù)也不充分。醫(yī)生們發(fā)揮著自己所長(zhǎng)，表達(dá)著自己的觀點(diǎn)和疑點(diǎn)。有可能是取的淋巴結(jié)病變不典型，患者最明顯的腫物在右側(cè)腮腺區(qū)。敏而好學(xué)的青年醫(yī)生一下子領(lǐng)會(huì)了主任的意思，立即拿起電話聯(lián)系口腔頜面外科，與外科醫(yī)生交流是否可以行腮腺區(qū)腫塊活檢。外科醫(yī)生表示可以，但需要患者及家屬同意。

    圖1 治療前患者右側(cè)腮腺區(qū)腫塊；圖2 治療前患者腮腺區(qū)腫塊CT圖像；圖3 第一次頸部淋巴結(jié)活檢的鏡下HE形態(tài)

    好的。剛掛斷電話，白醫(yī)生就輕聲來(lái)到患者及家屬面前，耐心而詳細(xì)地解釋著病情及疑難切片的會(huì)診討論意見。遭受著腮腺區(qū)不明腫塊折磨的患者已經(jīng)疼痛難忍、寢食難安。此刻，更是因?yàn)楹ε氯淌芑顧z帶來(lái)的疼痛不適而不愿再次活檢。為了解決這樣的困境，盡早弄清病變性質(zhì)，病理科給出了第二種方案。患者可借閱我們的病理切片前往省外更大醫(yī)院請(qǐng)病理專家會(huì)診，也許能給出新的診斷思路。十多天后，患者帶著四川省腫瘤醫(yī)院的病理會(huì)診報(bào)告再次來(lái)到了我院病理科窗口。讓病理醫(yī)生踏實(shí)的是，專家的診斷意見與我們基本一致，專家想到的病變也是我們起先都想到的。但更讓病理醫(yī)生不安的是，患者的疾病還沒有弄清楚�？粗�患者面部腫塊變得越來(lái)越明顯，看著患者痛苦又憔悴的面容，病理醫(yī)生們真是憂心忡忡。也許是我們的診斷與省外專家一致，也許是我們認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，也許是我們對(duì)患者發(fā)自內(nèi)心的關(guān)心，讓患者增加了對(duì)我們病理科的信任。這一次，患者同意行右側(cè)腮區(qū)腫物活檢。

    9月12日，患者入住我院血液科，完善相關(guān)檢查后轉(zhuǎn)入口腔頜面外科行腮腺區(qū)腫物活檢，并送病理科分析。病理科隨即開啟了一場(chǎng)與時(shí)間賽跑“微觀探秘”，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行了固定、包埋、切片及HE染色。組織診斷組人員本著為患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，在接到HE切片的第一時(shí)間再次組織了病理討論。這一次鏡下見到的是彌漫分布的淋巴樣細(xì)胞，瘤細(xì)胞體積較大，異型性明顯，可見核仁。依據(jù)形態(tài)，參加討論的病理醫(yī)生一致認(rèn)為首先考慮非霍奇金侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的可能性最大。既然如此，那就抓緊時(shí)間用免疫組化標(biāo)記進(jìn)行驗(yàn)證吧。與此同時(shí)，我們也再次聯(lián)系了患者和血液科醫(yī)生，告知此次活檢組織的病變比較典型，安慰患者再耐心等待兩天。病理診斷清楚后就可以有針對(duì)性的治療了。此刻，患者及家屬懸著的一顆心終于可以稍稍安定了，迷茫愁苦的眼睛里也重新出現(xiàn)了希望的光芒。

    圖4、圖5 患者第二次活檢的腮腺區(qū)腫物的HE切片鏡下形態(tài)；圖6免疫組化示CD20彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)

    故事到這里，似乎已接近了尾聲。免疫組化結(jié)果不出意外地驗(yàn)證了病理醫(yī)生的診斷。疾病診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心來(lái)源（NOS，非特指型）。隨后，血液科依據(jù)病理報(bào)告，全面綜合地考察病情，對(duì)患者給出了精準(zhǔn)的治療方案。經(jīng)過(guò)R-CHOP（E）方案的有序治療，取得了較好效果。患者腮腺區(qū)腫物逐漸縮小，PET-CT顯示為PR（部分緩解），患者的精神狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn)。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（NOS）是一種惡性腫瘤。隨著腫塊增大，會(huì)侵犯和壓迫周圍組織或器官，引發(fā)并發(fā)癥甚至危及生命。此例患者在得到有效治療前，頸部腫塊已壓迫呼吸道出現(xiàn)了呼吸困難，若任其進(jìn)展后果將非常嚴(yán)重。青大附院病理科診斷團(tuán)隊(duì)對(duì)病理工作的認(rèn)真負(fù)責(zé)、凝心聚力及不懈努力，急患者之所急，想患者之所想，耐心、熱心地關(guān)懷病人，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，讓患者的精準(zhǔn)有效治療得到了保障。病理科將所有人員的辛勤付出凝結(jié)為一份精確的病理報(bào)告，就是這一份報(bào)告，明確了疾病的性質(zhì)，為患者及家屬撥去了云霧，為患者接受優(yōu)質(zhì)診療提供了依據(jù)，為患者生存和生活帶來(lái)了新的希望。

    圖7 患者三周期化療后腮腺區(qū)腫物縮小圖像；圖8 病理科郭新建主任在病床前檢查患者病情；圖9 病理科醫(yī)生與血液科醫(yī)生一起查房，討論患者病情及治療方案

    今天的故事結(jié)束了，但病理科每天的工作還在緊張有序的進(jìn)行著。此病例的診療過(guò)程，體現(xiàn)了青大附院高超的病理診斷水平及優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度，體現(xiàn)了病理與臨床聯(lián)系及多學(xué)科討論的重要意義，體現(xiàn)了病理科一直踐行的“團(tuán)結(jié)求實(shí)、創(chuàng)新奉獻(xiàn)”的院訓(xùn)精神，展現(xiàn)了血液科卓越的個(gè)性施治、全程護(hù)航的救治實(shí)力，也彰顯了青大附院人迎難而上、勇于擔(dān)當(dāng)及精誠(chéng)協(xié)作的崇高精神。青大附院病理科作為我省病理診斷最高水平的代表，我們將繼續(xù)不懈努力提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為青海省內(nèi)及周邊地區(qū)患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。

供稿：病理科    白成梅\周曉峰