近日，“回流醫(yī)保藥被洗白銷售”詞條登上多個社交平臺熱搜。據(jù)央視新聞披露，近日，云南查獲一起涉案金額高達(dá)兩億元的倒賣醫(yī)保藥案件，在這一案件中，嫌疑人教唆參�；颊叨虝r間內(nèi)在多地、多個醫(yī)院開具藥品，而這些患者，幾乎都是患尿毒癥或其他種類特殊病、慢性病的患者。

門診慢特病基金使用監(jiān)管難度大

“隨著慢病病種不斷擴(kuò)容，雖然診療難度和單次醫(yī)療費(fèi)用要明顯低于住院，但其實(shí)門診慢特病的諸多特點(diǎn)（如疾病特點(diǎn)/用藥特點(diǎn)/疾病人群主要人群為老年等）均決定了其管理難度實(shí)則高于住院診療，也決定了門診慢特病基金使用監(jiān)管難度大�！苯�日，一位長期研究醫(yī)改政策的專家告訴記者，門診慢特制度內(nèi)涵較為復(fù)雜，與住院診療相比，門診慢特病患者的診療方案由醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成的，但其執(zhí)行環(huán)節(jié)卻高度依賴患者自身，診療過程的閉環(huán)管理無法形成，由此可能帶來系列的風(fēng)險。

他進(jìn)一步提到，因具備慢特病資格且相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)保基金承擔(dān)，參保人無論是否真的需要或使用了該種藥物，都會定期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)足量甚至過量開藥，監(jiān)管不到位時，容易滋生超劑量重復(fù)開藥甚至倒賣藥品的亂象。

在整個事件中，長期關(guān)注醫(yī)�；�金監(jiān)管的張勇律師也關(guān)注到了我國門診慢病特病制度碎片化帶來的隱患。“慢病患者人數(shù)多，治療周期長，違規(guī)開藥行為隱蔽，未來隨著門診跨省直接結(jié)算覆蓋范圍的擴(kuò)大，涉及的醫(yī)�；�金監(jiān)管數(shù)量會更加龐大，缺乏相關(guān)的監(jiān)管法律依據(jù)，且參保人、醫(yī)務(wù)工作者對這一醫(yī)保政策掌握不足、信息化程度低，給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作管理帶來了很大的困難。”

建議完善全國層面監(jiān)管機(jī)制

“若全國能統(tǒng)一系統(tǒng)及藥品管理，對患者尤其是慢病特病用藥的品種和用量進(jìn)行監(jiān)管，就可以提前有效規(guī)避一些問題。”某醫(yī)保監(jiān)管專家告訴記者，前些年開始，北京就出臺了相關(guān)政策，監(jiān)測患者用藥用量，一旦出現(xiàn)超量拿藥會進(jìn)行提醒及控制，建議各地也要出臺相關(guān)管理措施；另外，建議各地統(tǒng)一慢病報銷的政策，更清晰、規(guī)范的管理慢病患者的藥品用量。

張勇也建議，國家層面應(yīng)加快出臺統(tǒng)一的門診慢病特病準(zhǔn)入、用藥監(jiān)管的政策規(guī)范路徑，其次，案件持續(xù)多時才被發(fā)現(xiàn)，一定程度上體現(xiàn)了深入推進(jìn)區(qū)域醫(yī)保信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通迫在眉睫�！盎鶎俞t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管人手有限，隨著國家醫(yī)保信息平臺全面上線，各地要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建起更加便捷高效、安全順暢的上傳結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)門診慢特病結(jié)算信息化處理，在逐步完善門診慢特病診療和藥品目錄的同時，真正實(shí)現(xiàn)門診慢特病醫(yī)保支付信息化管理�！�

上述專家還提到，此次醫(yī)保藥品回流案件的主體主要是慢病患者，如何在尊重臨床用藥規(guī)律的基礎(chǔ)上界定用藥是否過量、是否存在騙保行為，是下一步制定相關(guān)的門特慢病監(jiān)管規(guī)范時難以回避的問題。

“從以往的騙保案來看，雖然參保人參與的騙保案的個案金額都不大，但是占比之高必須引起重視。一方面必須加強(qiáng)對參保人的宣教，對于主觀故意存在濫用基金倒賣藥品的參保人加大懲罰力度，考慮終身取消參保資格，金額較大的應(yīng)考慮移交相關(guān)辦案機(jī)構(gòu)處理，樹立典型�！睆堄陆ㄗh，此外，醫(yī)院門診慢特病精細(xì)化管理水平須逐步提升，對門診慢特病資格待遇人群，結(jié)合門診慢特病病種名稱、臨床診斷、藥品種類，確定其年度藥品品規(guī)及最大用量，并在院內(nèi)門診信息系統(tǒng)中維護(hù)用藥周期、累計用量、年度剩余藥量、重復(fù)用藥攔截等功能，確保其門診用藥符合用藥原則及指南。

（轉(zhuǎn)自《中國醫(yī)療保險》公眾號）