DRG（疾病診斷相關(guān)分組）是醫(yī)保付費(fèi)的重要工具，每個(gè)病例的DRG編碼就像它的“醫(yī)療身份證”，由4位字符組成，分別代表不同含義(DRG 編碼結(jié)構(gòu))。

DRG編碼由4位碼組成：

    第1位編碼為疾病大類（MDC）的英文字母，根據(jù)病案首頁的主要診斷，進(jìn)入相應(yīng)的疾病診斷分類。字母（A-Z）：根據(jù)患者的主要診斷劃分疾病大類。例如：G=消化系統(tǒng)疾病，C=心血管疾病。

    小知識(shí)：MDC共26類，覆蓋所有臨床疾病體系。

    第2位編碼為表示病組治療方式的英文字母，：A—J表示外科（如J=消化系統(tǒng)手術(shù)）；K—Q表示非手術(shù)室（接受特殊檢查，如導(dǎo)管、內(nèi)鏡檢查等）手術(shù)部分；R—Z表示內(nèi)科組部分（如藥物治療、康復(fù)）。

    第3位編碼為阿拉伯?dāng)?shù)字（1—9）， 表示ADRG的順序碼。ADRG（Adjacent—DRG）即核心疾病診斷相關(guān)組，DRG前三位編碼組成了ADRG，并根據(jù)疾病類型和治療方式分為內(nèi)科ADRG、外科ADRG、非手術(shù)室操作ADRG，如：GJ1=消化系統(tǒng)其他手術(shù)組。

    第4位編碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，為并發(fā)癥表示及其他信息。（0-9）：標(biāo)記病情復(fù)雜程度：

    1=嚴(yán)重并發(fā)癥；3=一般并發(fā)癥；5=無并發(fā)癥；7=死亡/轉(zhuǎn)院；0=兒童病例（<17歲）

    如病組GJ13（消化系統(tǒng)其他手術(shù)、伴并發(fā)癥或合并癥），G表示該組屬于MDCG大類（消化系統(tǒng)疾病及功能障礙），J表示該組屬于手術(shù)治療，1表示該組ADRG的排列順序，3表示伴隨一般并發(fā)癥和合并癥。

DRG經(jīng)典問題

   一、DRG低碼高編

    醫(yī)院通過虛增診斷或手術(shù)，將病例“包裝”進(jìn)更高付費(fèi)的DRG組。實(shí)際審計(jì)中，重點(diǎn)分析年份環(huán)比增速大于50%，且病組均費(fèi)小于該病組均費(fèi)70%的DRG組情況（各地情況可能有所不同）

    例：EZ11（其他呼吸系統(tǒng)疾患，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥）組，組內(nèi)百余例住院病例以“肺石病”為主診斷，以“肺炎”“重癥肺炎”“肺部感染”等為次診斷。但“肺石病”實(shí)際病例數(shù)極少，上述病例又主要針對(duì)“肺炎”進(jìn)行治療，應(yīng)以“肺炎”作為主診斷入相應(yīng)組。

   二、分解費(fèi)用至門診

    將住院必需的藥品、檢查“偷偷”轉(zhuǎn)到門診結(jié)算，降低住院費(fèi)用。具體審計(jì)中將DRG清算數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)到“醫(yī)保結(jié)算”數(shù)據(jù)，查詢病例在入院前三天內(nèi)和后三天內(nèi)在門診發(fā)生的費(fèi)用，判斷病例DRG實(shí)際發(fā)生費(fèi)用加上住院前后三天門診費(fèi)用是否大于該病組的上年度支付標(biāo)準(zhǔn)。

    RE13組（惡性增生性疾患的化學(xué)和/或靶向、生物治療，伴一般并發(fā)癥與合并癥）的部分病例存在分解部分高值藥品費(fèi)用到門診情況，。上述病例在入院前1—3天在門診開取xxx單抗等化療藥品，隨后住院治療，在住院過程中使用了門診結(jié)算的化療藥品，屬于分解部分藥品費(fèi)用至門診。

   三、分解住院

    把一次治療拆成多次住院，規(guī)避DRG超支。審計(jì)分析認(rèn)為，為規(guī)避上述限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能通過調(diào)整診斷等方法對(duì)同一病例以不同DRG組住院。因此，會(huì)重點(diǎn)關(guān)注病人當(dāng)天出院后的再次入院情況，且前后住院費(fèi)用或住院天數(shù)相差較大的病例。在此基礎(chǔ)上，分析ADRG編碼（DRG編碼的前三位）是否相同，即主要診斷和主要操作是否相同（體現(xiàn)為臨床治療過程的一致性），進(jìn)一步結(jié)合電子病歷信息，判斷是否存在分解住院情況。

    如某醫(yī)院某參保病人2022年11月10日至2022年11月17日第一次入院，入LL13（腎透析，伴一般并發(fā)癥與合并癥）組，2022年12月10日至12月20日再次入院，入LL11（腎透析，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥）組，ADRG均為LL1（前三位編碼），兩次住院應(yīng)屬于同一疾病的同一診療過程，不應(yīng)歸入不同DRG組。

供稿：醫(yī)療保障部    賈峻