特殊藥品外購(gòu)政策

一、特殊藥品的藥品范圍包括哪些？

答：《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》中協(xié)議期內(nèi)談判藥品（360種談判藥品）可在青海省人力資源社會(huì)保障廳門戶網(wǎng)站（青海省醫(yī)療保障局 (qinghai.gov.cn)）下載、查詢）。

 

二、哪些參保人員可以享受特殊藥品醫(yī)保待遇？

答：參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且需使用特殊藥品治療的所有患者，不設(shè)立起付線。

三、參�；颊呖梢栽谀膬菏褂锰厥馑幤�？

答：參保患者憑責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具的青海省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品外購(gòu)單、處方經(jīng)過(guò)審批后可以在醫(yī)院門診使用或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買特殊藥品。

四、參�；颊咦≡褐委煏r(shí)如果所在醫(yī)院無(wú)所需特殊藥品的怎么辦？

答：參�；颊咦≡簳r(shí)，所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）無(wú)所需要的特殊藥品的，也可以持責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具的青海省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品外購(gòu)單、處方到特殊藥品定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買。

 

五、院內(nèi)審批流程

掛號(hào)→醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際病情準(zhǔn)確評(píng)估是否符合藥品支付限制性條件，如符合特殊藥品責(zé)任醫(yī)師填寫青海省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品外購(gòu)單及處方→醫(yī)保審核窗口審批（仁澤樓一樓大廳5號(hào)窗口、弘濟(jì)樓一樓4號(hào)窗口）→備案通過(guò)→雙通道購(gòu)買（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店）→享受報(bào)銷

 

（除二維碼外、醫(yī)生也可自行在OA“醫(yī)保宣傳欄”下載打�。�

家庭共濟(jì)操作指南

一、醫(yī)保家庭共濟(jì)是什么

參保職工按自愿設(shè)立的原則，與家庭成員之間建立家庭共濟(jì)賬戶。家庭共濟(jì)賬戶創(chuàng)建人為我省職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，創(chuàng)建人可將自己個(gè)人賬戶中的一定資金劃轉(zhuǎn)到共濟(jì)賬戶中，用于本人及家庭成員的醫(yī)療保障，每次劃撥金額不低于500元。創(chuàng)建人最多可邀請(qǐng)6名家庭成員作為被共濟(jì)人。被共濟(jì)人為創(chuàng)建人的配偶、父母、子女，且必須參加我省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。家庭共濟(jì)賬戶的建立采用線上（青海醫(yī)保App、自助終端）、線下（醫(yī)保經(jīng)辦大廳）方式辦理。建議參保人員通過(guò)實(shí)名注冊(cè)青海醫(yī)保App，按操作提示完成共濟(jì)賬戶的創(chuàng)建。

建立家庭共濟(jì)關(guān)系后，創(chuàng)建人及被共濟(jì)人可使用本人醫(yī)保電子憑證、社�？ㄔ诙�點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。結(jié)算時(shí)，優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶，當(dāng)個(gè)人賬戶余額不足或?yàn)榱銜r(shí)，可使用共濟(jì)賬戶。被共濟(jì)人員參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可用共濟(jì)賬戶繳納個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)。共濟(jì)賬戶余額不足時(shí)，創(chuàng)建人可通過(guò)青海醫(yī)保App進(jìn)行再次劃撥，一個(gè)年度內(nèi)可以多次劃撥，也可以隨時(shí)變更共濟(jì)人員及解除共濟(jì)關(guān)系。

二、手機(jī)App創(chuàng)建家庭共濟(jì)賬戶步驟

 

除手機(jī)App申請(qǐng)方式之外，還可通過(guò)自助終端或經(jīng)辦窗口方式申請(qǐng)，請(qǐng)創(chuàng)建人到本人參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

三、自動(dòng)解除共濟(jì)關(guān)系五種情形

1.創(chuàng)建人認(rèn)定門診慢性病特殊病待遇的

2.退出青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)的

3.省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)參加職工醫(yī)保

4.變更為離休待遇的

5.創(chuàng)建人死亡的

備注：家庭共濟(jì)關(guān)系解除后，其賬戶余額自動(dòng)返還至創(chuàng)建人原個(gè)人賬戶中。

門診特殊病篇

一、I類病種（共4種）：

1.血友��；2，惡性腫瘤（含淋巴、白血病)；3慢性腎功能衰竭；4.組織器官移植術(shù)后排異治療。

二、類病種待遇支付政策：

參保職工和城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療一類病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照各統(tǒng)籌地區(qū)職工和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報(bào)銷，不設(shè)起付線，每人每年最高支付限額為10萬(wàn)元。

三、II類病種（共22 種）：

1.丙型肝炎；2．慢性阻塞性肺疾�。�3.慢性肺源性心臟�。�4.慢性風(fēng)濕性心臟�。�5.冠狀動(dòng)脅粥樣硬化性心臟��；6．慢性乙型肝炎；7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）；9. 慢性腎炎；10，腦血管疾病后遺癥 ；11.精神與行為障礙;12.痛風(fēng) ;13.肝硬化 ;14癲癇；15.結(jié)核��；16.再生障礙性貧血；17.帕金森��；18.消化性潰瘍；19.阿爾茨海默��；20.腦性癱瘓；21.糖尿�。�22.高血壓。

四、類病種待遇支付政策：

（一） 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(1）起付標(biāo)準(zhǔn)。參保城鄉(xiāng)居民年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200元。

(2）報(bào)銷比例。參保城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 70%。

(3）統(tǒng)籌基金最高支付限額。丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病每人每年最高支付限額為 5000 元；其他病種每人每年最高支付限額為 3000元。同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加 1000元。

（二） 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(1）報(bào)銷比例。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶上年度累計(jì)結(jié)余支付，結(jié)余不足1000 元（含）時(shí)，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報(bào)銷 80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。

（2）統(tǒng)籌基金最高支付限額。丙型肝炎每人每年最高支付限額為20000 元；其他病種每人每年最高支付限額為 5000 元。同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加2000 元。

五、簽定醫(yī)院：

1.門診特殊病鑒定醫(yī)院為具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

2.跨省異地長(zhǎng)期居住人員，鑒定醫(yī)院為當(dāng)?shù)囟��?jí)及以上具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

 

（除二維碼外、醫(yī)生也可自行在OA“醫(yī)保宣傳欄”下載打�。�

六、院內(nèi)審批流程

掛號(hào)→醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際病情準(zhǔn)確評(píng)估是否符合藥品慢性病準(zhǔn)入條件，如符合由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生填寫青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病待遇認(rèn)定表→醫(yī)保審核窗口審批（仁澤樓一樓大廳5號(hào)窗口、弘濟(jì)樓一樓4號(hào)窗口）→醫(yī)保人員審核線上→備案通過(guò)→享受慢病報(bào)銷

（備注：參�；颊邿o(wú)需前往醫(yī)保局審批，由醫(yī)院醫(yī)保審批窗口線上申請(qǐng)即可）

 

供稿：王曉劍\祝玥