在國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核和DRG醫(yī)保支付改革的背景下，病案首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)的工作尤為重要，由于青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病人病情復(fù)雜、病案首頁(yè)出院診斷填寫(xiě)難度大，針對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)主要診斷選擇舉棋不定、腫瘤化療分類不清、具體化療操作填寫(xiě)不完整等現(xiàn)狀，在腫瘤內(nèi)科三病區(qū)主任的要求下，病案統(tǒng)計(jì)科安排病案編碼員深入臨床一線，于2024年2月2日在腫瘤內(nèi)科三病區(qū)會(huì)議室開(kāi)展了“腫瘤病歷規(guī)范化填寫(xiě)”專題培訓(xùn)，病區(qū)主任及全體醫(yī)生參加了本次培訓(xùn)。

培訓(xùn)按照病案首頁(yè)及主要診斷填寫(xiě)規(guī)范相關(guān)要求，主要圍繞病案首頁(yè)中的入院病情、出院診斷中的相關(guān)概念、腫瘤專業(yè)相關(guān)的主要診斷選擇的總則、原發(fā)腫瘤、繼發(fā)腫瘤在實(shí)際工作中主要診斷選擇的具體應(yīng)用、腫瘤化療臨床的分類與ICD編碼的具體結(jié)合、腫瘤化療各類操作的分類及腫瘤的并發(fā)癥和合并癥等七個(gè)方面進(jìn)行了講解，重點(diǎn)將出院診斷分為主要診斷、并發(fā)癥和合并癥進(jìn)行了詳細(xì)的解析。針對(duì)臨床醫(yī)生存在的籠統(tǒng)診斷問(wèn)題，尤其對(duì)腫瘤具體部位填寫(xiě)不清的問(wèn)題解釋了其填寫(xiě)腫瘤具體部位的含義，一個(gè)診斷不僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的名稱而是背后蘊(yùn)含了整個(gè)臨床的診療過(guò)程。最后強(qiáng)調(diào)了DRG支付制度改革下的主要疾病診斷選擇的“三最原則”，即“醫(yī)療資源消耗最多”、“健康危害最大”、“住院時(shí)間最長(zhǎng)”，臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中不能字面理解其含義，而是要通過(guò)對(duì)病人的整體診療過(guò)程、最終的出院診斷及各診斷之間的邏輯關(guān)系選擇最符合病人實(shí)際診療過(guò)程的診斷作為主要診斷。

培訓(xùn)后，針對(duì)大家在填寫(xiě)過(guò)程中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題，進(jìn)行了互動(dòng)式討論解答，參會(huì)人員紛紛表示將會(huì)在今后的臨床工作中規(guī)范病案首頁(yè)的填寫(xiě)。

此次培訓(xùn)內(nèi)容緊扣腫瘤內(nèi)科三病區(qū)的實(shí)際情況，深入淺出、通俗易懂，針對(duì)性和操作性強(qiáng)，讓參會(huì)醫(yī)務(wù)人員深入了解到病案首頁(yè)編碼規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性。通過(guò)培訓(xùn)，進(jìn)一步提升了我院病案整體質(zhì)量，強(qiáng)化了臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的理解和認(rèn)識(shí)，為DRG醫(yī)保付費(fèi)和“國(guó)考”指標(biāo)的數(shù)據(jù)提取提供堅(jiān)強(qiáng)保障，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

供稿：病案統(tǒng)計(jì)科    劉晶