住院病案首頁是醫(yī)療、教學(xué)、科研、決策重要數(shù)據(jù)來源，是DRG醫(yī)保付費的唯一信息來源，也是國家三級公立醫(yī)院績效考核監(jiān)測指標提取的重要途徑，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是新時代醫(yī)院管理的重中之重，因此國內(nèi)各大醫(yī)院也越來越重視病案首頁質(zhì)量的管理。為了提高病案首頁質(zhì)量，青海大學(xué)附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計科編碼組針對住院醫(yī)師、規(guī)培生、研究生、實習(xí)生編寫了《病案首頁和主要診斷及手術(shù)操作填寫規(guī)則手冊》，于2024年1月12日在勵行樓召開了研討交流會。

會議邀請了腫瘤內(nèi)三科、腎病醫(yī)學(xué)科、風(fēng)濕免疫科，創(chuàng)傷骨科、肝膽胰二科、胃腸外科、婦科、康復(fù)科等相關(guān)科室的主任、質(zhì)控主任、編碼聯(lián)絡(luò)員、研究生及規(guī)培生代表出席此次會議。會上張永棟副院長針對病案首頁主要診斷選擇的“三最”原則進行著重強調(diào)，并將病案首頁正確填寫的重要性傳達至各個科室主任和填寫病案首頁的醫(yī)師。謝瑩?dān)L主任將編寫手冊的初衷及目的分享給前來參會的醫(yī)師，隨后負責(zé)各個科室的編碼員逐一向主任及醫(yī)師講解規(guī)則手冊，同時針對本科室的內(nèi)容進行現(xiàn)場溝通，提出存在的問題及建議。

通過本次會議，各科室主任及臨床醫(yī)師高度認可《病案首頁和主要診斷及手術(shù)操作填寫規(guī)則手冊》，并提出了中肯的意見和建議。病案統(tǒng)計科根據(jù)科室提出的建議盡快將《病案首頁和主要診斷及手術(shù)操作填寫規(guī)則手冊》進行修改完善，并及時裝訂成冊供臨床醫(yī)師參考。

新的一年里病案統(tǒng)計科繼續(xù)加強臨床醫(yī)師對病案首頁填寫重要性的培訓(xùn)和交流，提高他們的責(zé)任心和意識，針對各科情況和易出現(xiàn)的錯誤，進行解讀并提出良好解決方案，對存在缺陷的病案進行追溯和整改，建立健全病案質(zhì)量考核制度，提高醫(yī)師對診療信息準確性的重視，按照“事前-事中-事后”全流程和“醫(yī)生-專員-病案室”三級網(wǎng)絡(luò)進行管理以提高病案首頁質(zhì)量。

供稿：病案統(tǒng)計科    孫藝\謝瑩?dān)L