慢性腎臟�。�CKD）患者特別是終末期腎衰（ESRD）、維持性透析患者存在多種營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂，被稱之為蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）。CKD患者PEW的常見(jiàn)原因是由于厭食導(dǎo)致的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足，尿毒癥毒素、透析過(guò)程、炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒、心血管并發(fā)癥等均可引起食欲下降。抑郁、社會(huì)認(rèn)同感差也會(huì)影響胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收造成膳食攝入量的下降。PEW影響患者預(yù)后，導(dǎo)致住院天數(shù)和死亡率增加。

回顧CKD的營(yíng)養(yǎng)攝入中，我們通常最早能想到的是控制血壓、血糖、血脂，降低蛋白攝入量、補(bǔ)充酮酸、限制鈣磷攝入、限制液體、補(bǔ)充維生素等等，但很多時(shí)候都把蛋白質(zhì)能量在這里面的重要位置給忽視了，CKD患者前期處于低蛋白飲食狀態(tài)，在后期因血液透析丟失量與需求量的原因過(guò)度到了優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食狀態(tài)，其實(shí)我們應(yīng)該將CKD營(yíng)養(yǎng)攝入中這塊缺失的拼圖補(bǔ)充完整，才能獲得更好的更全面的營(yíng)養(yǎng)治療方案。

 

蛋白質(zhì)能量攝入不足并沒(méi)有特異性的癥狀和體征，這就是醫(yī)患總是忽略它發(fā)的原因。但在日常生活中一定要警惕以下信號(hào)，這些可能是能量攝入不足的后果，一旦發(fā)現(xiàn)這些信號(hào)，請(qǐng)及時(shí)篩查，及早給予干預(yù)。

蛋白質(zhì)能量攝入不足會(huì)引發(fā)身體疲勞、周身無(wú)力、頭發(fā)稀疏、肌肉重量減少、體重下降、免疫降低、貧血等。

透析患者在補(bǔ)充能量時(shí)可以想到各種問(wèn)題，卻總是忽略能量的攝入。其實(shí)對(duì)于還未透析或者是已經(jīng)透析的患者來(lái)說(shuō)，充足的能量都是營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。

一項(xiàng)關(guān)于PEW的專家共識(shí)指出：在CKD患者中，蛋白質(zhì)能量攝入減少、身體活動(dòng)減少、合成代謝下降等因素都可能導(dǎo)致蛋白/能量攝入不足，而高代謝狀態(tài)、代謝性酸中毒、合并癥和生活方式、透析等因素可能導(dǎo)致蛋白/能量消耗增加，而無(wú)論是蛋白/能量攝入不足，還是消耗增加，都會(huì)可能誘發(fā)和加重蛋白質(zhì)能量消耗。

 

那么補(bǔ)充能量對(duì)改善CKD預(yù)后必不可少，在實(shí)際生活中需要如何補(bǔ)充能量呢？

人體的供能營(yíng)養(yǎng)素包括蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪三大類。在常見(jiàn)的食物中，肉類、乳類、蛋類、干豆類、硬果類、谷類食物富含蛋白質(zhì)；谷類、薯類、根莖類、蔬菜、豆類、食糖、水果類食物富含碳水化合物；而動(dòng)物性的脂肪組織、肉類以及植物的種子中富含脂肪。這三類人體宏量營(yíng)養(yǎng)素不但可以供給人體能量，還分別具有各獨(dú)特的生理作用。  

實(shí)際上，對(duì)于腎病患者來(lái)說(shuō)通常事與愿違，雖然通過(guò)這些食物可以將缺乏的能量缺口予以補(bǔ)充，但在這些食物當(dāng)中，大都暗藏著舌尖上的危險(xiǎn)，其中對(duì)于腎病患者威脅最大的包括過(guò)多的蛋白質(zhì)、磷、鉀、鈉等元素的攝入，而這些隨著能量而來(lái)的不速之客，實(shí)際上會(huì)加重患者原本已經(jīng)脆弱的腎臟負(fù)擔(dān)。

 

表中的數(shù)據(jù)來(lái)源于我國(guó)CDC營(yíng)養(yǎng)與食品安全所主編的《中國(guó)食物成分表2004》，可以從中看到，同樣重量100g的肉蛋奶類食品在提供60-170kcal能量的同時(shí)，其蛋白質(zhì)含量、磷含量及鉀含量均處于較高水平；而谷類或豆類食物中，雖然蛋白質(zhì)及磷鉀含量較肉蛋奶類的含量低，但仍然不可忽視；而同樣100g的蔬菜水果中總體來(lái)說(shuō)蛋白質(zhì)和磷含量較低，但其提供的能量值也較低，而且其中土豆、香蕉等個(gè)別食物中的鉀含量較高，這也需要腎病患者特別注意。

而對(duì)于透析患者來(lái)說(shuō)，食物中的水分也是導(dǎo)致容量負(fù)荷增加的隱形危險(xiǎn)之一。

所以提高膳食中蛋白量也會(huì)增加一些潛在有害物質(zhì)的攝入，特別是磷。雖然嚴(yán)格限制飲食中磷的攝入可能會(huì)間接導(dǎo)致增加 PEW 的風(fēng)險(xiǎn)，而不受限制的蛋白攝入會(huì)增加磷負(fù)荷。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在維持性血液透析患者中，降低血磷和增加蛋白攝入改善預(yù)后，反之，低蛋白和低磷臨床結(jié)局差。所以，膳食推薦增加蛋白攝入時(shí)應(yīng)考慮蛋白來(lái)源中磷含量和其他高磷的營(yíng)養(yǎng)品。加工食品更易高磷高蛋白。一項(xiàng)小型研究表明，蔬菜來(lái)源的蛋白質(zhì)有利于CKD患者血磷的控制。

蔬菜是日常膳食必不可缺的一部分，對(duì)預(yù)防和治療慢性病極為重要。蔬菜體積大，提供飽腹感的同時(shí)熱能很低，對(duì)血糖異常的患者有重要意義。

當(dāng)然蔬菜的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值還有很多，其中：

1.碳水化合物：

大部分蔬菜碳水化合物含量較低，僅為2%-6%。

蔬菜中的碳水化合物包括可溶性糖、淀粉和膳食纖維。

膳食纖維對(duì)促進(jìn)腸道健康，防止便秘有重要意義。

2.蛋白質(zhì)：

新鮮蔬菜蛋白質(zhì)含量通常在3%以下，各種蔬菜中，鮮豆類、菌類和深綠色葉菜的蛋白質(zhì)含量較高。

蔬菜類賴氨酸較豐富，可與谷類蛋白質(zhì)互補(bǔ)。

3.脂肪：

蔬菜中的脂肪極低，一般低于1%，是能量密度很低的食物。

脂肪酸構(gòu)成以不飽和脂肪酸為主。

4.礦物質(zhì)：

蔬菜富含礦物質(zhì)，是膳食鉀、鈣、鐵和鎂的重要來(lái)源。

蔬菜中的草酸會(huì)干擾礦物質(zhì)特別是鈣、鐵的吸收，可以用焯水的辦法去除一部分，提高礦物質(zhì)吸收率。

5.維生素：

新鮮蔬菜含有除維生素D和維生素B12之外的各種維生素，是維生素的重要來(lái)源。

深綠色葉菜的維生素含量最多、最全面。

橙黃色蔬菜含有較為豐富的胡蘿卜素、豆類蔬菜含有較豐富的葉酸。

菌類蔬菜和海藻類蔬菜的維生素C含量不高，但核黃素、尼克酸、泛酸和B族維生素含量較高。

菌類蔬菜特別含有其他類蔬菜沒(méi)有的維生素B12，對(duì)素食者有重要意義。

另外盡管對(duì)于老年人和一些慢性病患者，長(zhǎng)期的耐力鍛煉是有效的干預(yù)措施，但在患者中，數(shù)據(jù)尚不能證明運(yùn)動(dòng)能改善肌肉體積、力量，可能與運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間不足有關(guān)。一些代謝性研究建議運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑聯(lián)合應(yīng)用適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。

 

供稿：血液透析中心    馬雪君

注：文中圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除