隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，疾病診斷相關(guān)分組（DRG）已成為醫(yī)保支付、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)院管理的重要依據(jù)，病案科的重要性愈加凸顯，特別是住院病案首頁(yè)填寫(xiě)和編碼質(zhì)量將直接影響醫(yī)保的結(jié)算，因此，住院病案首頁(yè)編碼質(zhì)量受到醫(yī)院的高度重視。為了提升醫(yī)院首頁(yè)編碼質(zhì)量，2024年12月11日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科在惠和樓會(huì)議室舉行了“DRG拒付病歷首頁(yè)質(zhì)控討論會(huì)”，本次會(huì)議旨在通過(guò)倒查省市醫(yī)保返回醫(yī)院的DRG統(tǒng)籌支付為0000的清單數(shù)據(jù)，分析主要診斷、主要手術(shù)填寫(xiě)錯(cuò)誤原因，以此為起點(diǎn)逆向溯源編碼質(zhì)量影響因素。

    2021 年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā) DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，為了適應(yīng) DRG 醫(yī)保支付帶來(lái)的挑戰(zhàn)，病案統(tǒng)計(jì)科需要加強(qiáng)病案首頁(yè)審核工作，研究提升病案首頁(yè)質(zhì)量、助力DRG支付之策。病案質(zhì)量與DRG 的協(xié)同發(fā)展貫穿整個(gè)DRG 改革進(jìn)程，病案首頁(yè)質(zhì)量與 DRG 分組有直接關(guān)聯(lián)，病案首頁(yè)質(zhì)量是 DRG 的實(shí)施效果的重要影響因素，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展有重要意義。病案統(tǒng)計(jì)科自2024年開(kāi)始由科室主任抽查省市醫(yī)保返回醫(yī)院的DRG統(tǒng)籌支付為0000的清單數(shù)據(jù)，通過(guò)DRG分組的異常結(jié)果，分析源頭數(shù)據(jù)，從診斷編碼、手術(shù)編碼準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行質(zhì)控。統(tǒng)計(jì)編碼準(zhǔn)確率，分析錯(cuò)誤編碼原因，并制定改進(jìn)措施。

    本次會(huì)議通報(bào)了：

    1、DRG 拒付病歷臨床科室分布情況；

    2、DRG拒付病歷問(wèn)題占比；

    3、DRG拒付病歷編碼員排名；

    4、首頁(yè)質(zhì)控主要診斷填寫(xiě)正確率、主要診斷編碼正確率等分析；

    5、拒付排名前三的臨床科室問(wèn)題分析；

    6、典型拒付病歷實(shí)例分析；

    7、疑難診斷編目同質(zhì)化。

    會(huì)上謝瑩?dān)L主任詳細(xì)與各位編碼員分享并探討了以上問(wèn)題，總結(jié)分析主要診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤、主要手術(shù)操作與主要診斷不符、主要手術(shù)操作填寫(xiě)錯(cuò)誤、主診斷未治療、主診斷與核心治療不符等住院病歷首頁(yè)內(nèi)涵質(zhì)控，并分析了主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)操作對(duì)DRG入組的影響，統(tǒng)一了重癥肺炎與惡性腫瘤的編碼原則。以DRG拒付病歷為抓手，進(jìn)一步提高病案首頁(yè)主要診斷編碼、主要手術(shù)編碼正確率。

    會(huì)后病案統(tǒng)計(jì)科主任謝瑩?dān)L對(duì)此次質(zhì)控會(huì)議作出總結(jié)，病案首頁(yè)質(zhì)量與DRG支付相互影響、同向而行。DRG支付背景下，提高病案首頁(yè)質(zhì)量勢(shì)在必行。通過(guò)DRG拒付病歷逆向溯源編碼質(zhì)量影響因素，查找錯(cuò)誤編碼的原因，并進(jìn)一步制定具體的改進(jìn)措施，使編碼員認(rèn)識(shí)到自己的薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性的進(jìn)行學(xué)習(xí)。下科室培訓(xùn)時(shí)增加疾病分類(lèi)方面的培訓(xùn)，達(dá)到病案與臨床共同進(jìn)步。同時(shí)歡迎各臨床科室來(lái)病案統(tǒng)計(jì)科共同探討、研究正確的疾病分組原則。

供稿：病案統(tǒng)計(jì)科    謝瑩?dān)L