近日，青海大學附屬醫(yī)院心外科與手術(shù)麻醉科聯(lián)合成功完成一例成人胸腔鏡下房間隔缺損人造補片修補術(shù)。患者女性，50歲，以“胸前區(qū)疼痛20年加重1周余”為主訴，先天性心臟病房間隔缺損收住。

    青大附院心血管外科主任武建英主任醫(yī)師邀請手術(shù)麻醉科陳仲海主任醫(yī)師等多學科MDT，術(shù)前詳細訪視患者查體閱片，認真評估制定我院首例胸腔鏡心臟微創(chuàng)手術(shù)麻醉方案，向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科及分管院領(lǐng)導進行重大手術(shù)匯報審批，充分完成各種準備。

 

    術(shù)前完善各項化驗檢查，�？撇轶w，患者懇請手術(shù)治療。心外科決定擬行我院第一例胸腔鏡下患者房間隔缺損人造補片修補術(shù)。

    陳仲海主任醫(yī)師接到任務(wù)后，認真訪視患者，掌握詳細病史及�？撇轶w檢查等資料，并向手術(shù)麻醉科賈珍主任匯報該特殊手術(shù)麻醉病例，賈珍主任給予充分信任和大力支持，組織麻醉科全科疑難病例討論，陳仲海主任醫(yī)師查閱了大量國內(nèi)外文獻，制定我院胸腔鏡下微創(chuàng)房間隔缺損人造補片修補術(shù)麻醉處理應(yīng)急預案。

 

    手術(shù)當日七點多陳仲海主任醫(yī)師就做好了一切準備，制訂了詳細的麻醉方案，備好多功能麻醉機，多功能監(jiān)護儀，可視喉鏡，纖維支氣管鏡，雙腔氣管插管，超聲儀，除顫貼膜，TEE，腦氧監(jiān)測儀等麻醉藥品及搶救藥品和設(shè)備，袁紅主治醫(yī)師精心準備好體外循環(huán)設(shè)備并完成好預充。8點患者接入麻醉科，認真完成三方核對簽字，生命體征監(jiān)測及建立下肢靜脈置管輸液，給予舒芬太尼，咪達唑侖，順阿曲庫銨，依托咪酯慢速誘導，行可視喉鏡支持下插入35#左雙腔氣管插管，纖維支氣管鏡檢查定位肺隔離滿意，穩(wěn)定固定氣管插管，接呼吸機，維持麻醉；為保障手術(shù)安全超聲引導下建立左頸內(nèi)靜脈及左橈動脈穿刺置管，時刻監(jiān)測生命體征。取仰臥位右肩部墊高約30度開始精細的手術(shù)，全身肝素化，行右頸內(nèi)靜脈右股靜脈右股動脈穿刺插管作為體外循環(huán)期間上下腔引流和全身動脈供血供氧，取右側(cè)腋前線弧形切口約8厘米進胸，左肺單肺通氣右肺隔離，右側(cè)胸腔視野良好，懸吊心包，開始體外循環(huán)，升主動脈縫置冷灌荷包置入冷灌針，阻斷升主動脈，灌注HTK停跳心肌保護液2000ml，心臟停于舒張期，胸腔鏡引導下完成房間隔修補手術(shù)，復溫36度，給予循環(huán)血管活性藥物泵入，開放升主動脈，心臟自動復跳，竇性，循環(huán)穩(wěn)定，停止體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，拔出心臟及動靜脈插管，關(guān)胸，轉(zhuǎn)為雙肺通氣，手術(shù)歷時6小時，成功完成我院首例胸腔鏡下房間隔缺損人造補片修補術(shù)。

    術(shù)中患者循環(huán)穩(wěn)定生命體征及血氣檢查一切正常，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入心外科監(jiān)護室繼續(xù)治療，給予呼吸機輔助呼吸，循環(huán)血管活性藥物泵入支持，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜等支持治療，當日清醒拔出氣管插管，生命體征平穩(wěn)，目前患者恢復良好，擇日出院。手術(shù)醫(yī)師：心外科武建英主任醫(yī)師，朱吉海副主任醫(yī)師，楊佳主治醫(yī)師，鐘浩主治醫(yī)師等；麻醉醫(yī)師：陳仲海主任醫(yī)師，袁紅主治醫(yī)師；器械護士：馬海宇；巡回護士：田梅蘭。

 

    麻醉管理要點

    術(shù)前評估：外科醫(yī)生把控能否進行微創(chuàng)心臟手術(shù)的適應(yīng)癥，同時麻醉醫(yī)生也要做好評估從麻醉角度來提醒外科醫(yī)生。麻醉前評估要求了解病史和分析檢查，重點評估患者心功能、肺功能、血管及食管條件。心功能較差是微創(chuàng)心臟手術(shù)禁忌；肺功能差（尤其對于術(shù)前合并 COPD、慢性支氣管炎、肺結(jié)核及哮喘的患者應(yīng)做詳盡的肺功能評估（胸片，肺功能，血氣分析等）將會影響術(shù)中單肺通氣時氧合，謹慎選擇該手術(shù)方式。

    術(shù)前準備

    藥品準備：常規(guī)心臟手術(shù)麻醉藥品準備

    物品準備：雙腔氣管插管、除顫貼膜、橈動脈測壓裝置、中心靜脈包（8.5F,三腔）、糾正患者術(shù)前內(nèi)環(huán)境紊亂、貧血等，緩解患者緊張、焦慮的情緒，必要時適當使用鎮(zhèn)靜藥物（肌注嗎啡或咪達唑侖），常規(guī)禁飲食。

    麻醉操作：左側(cè)上肢靜脈通路、左側(cè)橈動脈測壓、雙腔氣管插管、TEE置入、左或右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管（輸液通路）、右側(cè)頸內(nèi)靜脈上腔引流管置入（可消毒鋪巾前在體外循環(huán)醫(yī)生配合下置入，也可置入單腔中心靜脈導管消毒后手術(shù)醫(yī)生在臺上置入）注：在置入上腔靜脈引流管時穿刺點盡量靠下離鎖骨較近以便更好置入引流管，同時避免穿刺時經(jīng)過肌肉，最好在超聲引導下進行操作。

    術(shù)中管理

    麻醉藥物選擇：圍術(shù)期阿片類藥物的合理應(yīng)用對于避免強烈的應(yīng)激反應(yīng)和維持血流動力學平穩(wěn)有重要作用，這一點在心臟手術(shù)中尤為重要。微創(chuàng)心臟手術(shù)創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)相對較輕，如快通道麻醉可使用短效鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼每分鐘1～2ug/Kg持續(xù)靜脈泵注）、肌松藥可使用順阿曲庫銨或羅庫溴銨（手術(shù)結(jié)束使用舒更葡糖鈉進行拮抗）。另外，右美托咪定作為高選擇性α２腎上腺素受體激動藥，已被證實具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，對呼吸中樞并無明顯抑制作用，且患者蘇醒后無認知功能障礙，有研究表明在心臟手術(shù)中，瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定麻醉可比單純?nèi)鸱姨�尼麻醉更好維持患者血流動力學指標的穩(wěn)定，且鎮(zhèn)靜效果更佳，可減少躁動發(fā)生。最后，研究表明小劑量七氟烷具有心肌保護作用，術(shù)中可采用靜吸復合的麻醉方式。

    循環(huán)管理

    1）調(diào)整心臟前后負荷：心臟疾病患者對心臟的前后負荷非常敏感，前后負荷的改變會引起血壓改變，導致心率改變，因此，將患者的前后負荷調(diào)整至合適的水平，有利于對于心率的調(diào)控。

    2）維持適當?shù)穆樽砩疃龋壕S持與手術(shù)刺激相適應(yīng)的麻醉深度是誘導性心動過緩實施的重要保證，主要通過靜脈用鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥等來實現(xiàn)。術(shù)中要注意上述藥物的維持，根據(jù)手術(shù)刺激的強度及時地調(diào)整麻醉深度，以避免麻醉過淺引起的有害性神經(jīng)反射、心率增快或麻醉過深導致的嚴重低血壓、心跳驟停等。

    3）適當使用血管活性藥物：包括調(diào)節(jié)交感活性的藥物（中效或短效β受體阻斷劑）、副交感活性的藥物（M受體激動藥）及強心擴血管等藥物。在對心率進行調(diào)整的同時，對血壓進行控制，血壓高會導致出血量增加，術(shù)野不清晰，血壓過低會影響重要臟器的血液灌注，因此，應(yīng)在保證重要臟器血液灌注或在重要臟器可代償范圍內(nèi)實施控制性低血壓。

    呼吸管理

    微創(chuàng)心臟手術(shù)與傳統(tǒng)心臟手術(shù)術(shù)中麻醉管理最主要不同就是呼吸管理。研究發(fā)現(xiàn)單肺通氣期間有 5％ ～10％的患者可發(fā)生低氧血癥。而心臟患者由于術(shù)前肺的順應(yīng)性下降和肺動脈壓升高，其可明顯增加低氧血癥的發(fā)生率和降低對單肺通氣的耐受性。

    術(shù)后管理

    1）上腔靜脈引流管拔除后最好縫扎之后使用冰袋輕壓止血。

    2）術(shù)后鎮(zhèn)痛行前鋸肌平面阻滯或胸椎旁神經(jīng)阻滯。

    3）關(guān)胸前應(yīng)充分膨脹萎陷側(cè)肺組織，以防術(shù)后肺不張和肺部并發(fā)癥。

    4）術(shù)后在循環(huán)穩(wěn)定情況下及早拔管。

    隨著ERAS的不斷開展，越來越多的外科專業(yè)將手術(shù)趨于微創(chuàng)化以促進患者的快速康復。而心臟外科手術(shù)時間長、操作難度大，但隨著ERAS理念的不斷深入，一些手術(shù)也走向了微創(chuàng)化。胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開胸心臟直視體外循環(huán)手術(shù)麻醉風險極高，極具挑戰(zhàn)性。此例胸腔鏡下房間隔缺損人造補片修補術(shù)能夠成功順利完成，證明了青大附院心血管外科和手術(shù)麻醉科在復雜心血管疾患微創(chuàng)化手術(shù)麻醉方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗和精湛的技術(shù)水平，體現(xiàn)了團隊合作精神的重要性，同時依靠青大附院三級甲等綜合醫(yī)院優(yōu)勢醫(yī)療技術(shù)資源，推動發(fā)展心血管外科、手術(shù)麻醉科等多學科MDT模式，為復雜疑難手術(shù)患者提供更加精準的多學科協(xié)作診療方案。在院領(lǐng)導堅強帶領(lǐng)及手術(shù)麻醉科全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，同心協(xié)力，保障手術(shù)患者生命安全的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新，以新技術(shù)拓展帶動麻醉學科之發(fā)展，以更加先進精湛的技術(shù)造福青海廣大心血管病患者。

 

供稿：手術(shù)麻醉科    陳仲海