近日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科聯(lián)合麻醉科、肝膽胰二科、超聲科成功完成一例高難度腎腫瘤微波消融聯(lián)合術(shù)中實時超聲造影下腔鏡輔助腎部分切除術(shù)。該手術(shù)是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的泌尿外科高難度手術(shù)之一，此次手術(shù)的順利開展，標(biāo)志著青大附院泌尿外科通過多學(xué)科協(xié)作對疑難復(fù)雜的泌尿系腫瘤診治水平不斷提升，也彰顯了青大附院人迎難而上、不懼艱險、精誠協(xié)作、勇于擔(dān)當(dāng)、敢于探索、刻苦鉆研、不斷創(chuàng)新的精神。

    患者，男性，73歲，患者4月前因腰痛前往省級醫(yī)院就診，行腹部CT檢查：“左腎腫瘤，性質(zhì)待定”。后轉(zhuǎn)診于我院，門診以“左腎腫瘤”收治入院，既往多年糖尿病、糖尿病腎病病史，在積極予以降糖治療同時血糖仍控制較差，空腹血糖波動于17mmol/L左右，餐后2小時血糖波動于25mmol/L左右，同時伴有“高血壓”病史多年，未規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制差，入院血壓170/80mmHg,住院期間腎功提示：肌酐：293umol/L，尿素，25.3mmol/L；腎圖結(jié)果提示：雙腎灌注差,腎功能重度受損，排泄遲緩,雙腎GFR(腎小球濾過率)低于正常范圍。雙腎MRI平掃+增強(qiáng)+DWI檢查提示：左腎下極病灶，完全內(nèi)生性腫瘤考慮Ca（T1）（見圖1）。診斷為：左腎腫瘤（T1aN0M0）。

    因患者高齡、病史較長、血糖、血壓控制差、腎功能重度不全，針對此類患者保留腎單位的手術(shù)治療就尤為重要，但若行手術(shù)治療，考慮到患者術(shù)前腎功能不全，手術(shù)后存在急性腎功能衰竭、切口感染延期愈合、術(shù)中無法找到腫瘤、腫瘤殘留等可能、如何最大限度降低腎功能損害下保證又無瘤原則等諸多問題，經(jīng)全院MDT會診后（腎科、醫(yī)學(xué)影像中心、超聲醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、麻醉科、介入科、肝膽胰外科二病區(qū)、臨床藥學(xué)科、臨床營養(yǎng)科），制定了周密且詳細(xì)的圍手術(shù)期準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)對處理方案，患者于2024年9月26日在泌尿外科陳國俊主任的大力支持下由王明崗副主任醫(yī)師主刀、陽丹才讓主任醫(yī)師、伊萬萍副主任醫(yī)師、陳爽主治醫(yī)師、李志煒住院醫(yī)師、王晶晶住院醫(yī)師、麻醉師宋曉農(nóng)醫(yī)師、手術(shù)室王冰潔、鮑生艷護(hù)師的協(xié)助下（見圖2）行“后腹腔輔助左腎部分切除術(shù)+超聲引導(dǎo)下左腎實體腫瘤微波消融術(shù)+腎周粘連松解術(shù)+術(shù)中實時超聲造影檢查+腎動脈造影術(shù)”，術(shù)中充分游離腎周間隙，仔細(xì)觀察腎臟及鄰近周圍組織，完成腎動脈血管的暴露，腔鏡直視下參照影像學(xué)腫瘤部位且通過認(rèn)知融合方式見腎表面光滑無隆起，未能明確腫瘤具體位置，術(shù)中邀請超聲科伊萬萍副主任醫(yī)師、肝膽胰外科陽丹才讓主任醫(yī)師、王晶晶住院醫(yī)師采用最新腔鏡下多普勒超聲機(jī)行腎表面超聲掃查見腫瘤位于左腎下極偏背側(cè)，約4.0cm×3.5cm×3.0cm大小，球形（見圖3）。

    術(shù)中超聲造影下再次證實腫瘤位置及周圍血供（見圖4）。打開微波消融機(jī)，調(diào)整對應(yīng)數(shù)據(jù)參數(shù)后在超聲探頭實時定位下將微波消融針精準(zhǔn)置入腎腫瘤中心行微波消融治療。術(shù)后超聲造影下再次證實造影劑未進(jìn)入腫瘤內(nèi)評估消融治療后效果，隨后沿腫瘤周圍完整剜除腎腫瘤（見圖5）。術(shù)中出血約400ml，未輸血。術(shù)后患者安返病房，術(shù)后積極予以降糖、補(bǔ)液、切口換藥等對癥治療后，患者于術(shù)后第3天下床活動，第8天拔除腎周引流管后康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果提示腎透明細(xì)胞癌I級，切緣陰性。

    腎癌是泌尿系統(tǒng)致死率最高的惡性腫瘤之一，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，腎癌的檢出率逐年升高，越來越多的腎腫瘤在早期被發(fā)現(xiàn)并予以處理，手術(shù)治療是早期腎癌的基本治療方案，其中對于T1期腎癌患者盡量選擇保留腎單位的手術(shù)方式，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是治療局限性腎腫瘤的首選治療方式。完全性內(nèi)生型腫瘤在腎實質(zhì)表面無明顯隆起，使得腎部分切除術(shù)中準(zhǔn)確定位和精準(zhǔn)切除腫瘤更加困難，那么在此基礎(chǔ)上有術(shù)中超聲圖像實時定位腫瘤部位予以精準(zhǔn)治療，使得泌尿外科醫(yī)生多了一把武器的同時仿佛又多了一雙眼睛，大大提高了對腫瘤的定位和精準(zhǔn)切除，同時也會更好的保留了腎功能、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。特別是針對孤立腎、糖尿病等對腎功能影響較大的不利因素、雙腎功能不全且又要防止腎功能進(jìn)一步惡化的患者。此次手術(shù)中參與的陽丹才讓主任醫(yī)師在肝腫瘤的超聲引導(dǎo)下的微波消融治療有著豐富的經(jīng)驗和知識，又在術(shù)中請超聲科伊萬萍副主任醫(yī)師以及王晶晶住院醫(yī)師在臺下操作超聲儀器、經(jīng)驗豐富麻醉醫(yī)師宋曉農(nóng)老師、手術(shù)室王冰潔、鮑生艷護(hù)師的協(xié)助是順利、安全完成手術(shù)治療的關(guān)鍵。

    青大附院泌尿外科始終將患者的健康及安全放在首位，讓每位就診患者都能夠享受到最優(yōu)質(zhì)、最適合自己的個體化綜合診療方案。泌尿外科多年來致力于腫瘤多元化、個體化治療，特別在腎腫瘤診治方面積累了豐富且成熟的手術(shù)經(jīng)驗，此次手術(shù)的順利開展，充分體現(xiàn)了青大附院泌尿外科在治療復(fù)雜性腎腫瘤手術(shù)方面在技術(shù)瓶頸及難點的更高層次的突破，同時在多學(xué)科會診模式下（MDT）給更多的疑難患者提供更高效、優(yōu)質(zhì)的的治療理念及方案，術(shù)中多科室凝心聚力、無私奉獻(xiàn)、相互交流經(jīng)驗為手術(shù)的順利實施保駕護(hù)航，在此再次感謝兄弟科室的鼎立幫助與支持。青大附院泌尿外科作為全省最高水平代表之一，我們將繼續(xù)不懈努力提升技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為青海以及周邊地區(qū)患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。

供稿：泌尿外科    陳爽\王明崗